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高血压脑出血是神经外科多发病疾病，其因高血压诱发脑血管破裂出血，如果不及时治疗，会致残和致死，严重影响预后水平，同时也是高血压最为严重的并发症[1-2]。近年来随着我国老龄化不断发展，其发病率正在逐年增高，成为严重威胁人们生活质量和生命健康的疾病[3-4]。临床治疗上以手术为主，选择何种手术方式，提高患者预后恢复水平成为神经外科研究的热点问题[5-6]。手术的方式包括开放性手术、立体定向血肿清除、内镜下血肿清除。基于此，本研究选取2018年2月至2020年2月九江市第一人民医院收治的高血压脑出血患者60例临床资料进行分析，探讨内镜下颅内血肿清除术与开颅血肿清除术在高血压脑出血中治疗的效果比较情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年2月至2020年2月九江市第一人民医院收治的60例高血压脑出血患者作为研究对象，按照不同治疗方式分为治疗A组和治疗B组，每组各30例。治疗A组中，男17例，女13例；年龄57~79 岁，平均（67.6±10.4）岁；出血部位：基底节区出血15例，丘脑出血10例，皮层下出血5例；高血压分级：1 级 11 例，2 级 19 例；平均出血量（40.5±11.7）ml；平均格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scalegcs，GCS）评分（9.8±1.2）分。治疗 B 组中，男 15例，女 15例；年龄 58~78 岁，平均（66.4±11.2）岁；出血部位：基底节区出血14例，丘脑出血9例，皮层下出血7例；高血压分级：1 级 13 例，2 级 17 例；平均出血量（41.9±12.4）ml；平均GCS评分（9.6±1.4）分。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者具有高血压疾病史；②高血压脑出血患者为首发病例，发病时间小于72 h；③临床诊断参照《全国第四届脑血管病学术会议纪要》[7]且临床症状、影像学检查均符合手术治疗的指征者；④GCS评分＞6分者。排除标准：①脑肿瘤、脑动脉瘤破裂和颅脑外伤等引起的颅内血肿患者；②脑干出血进入到脑室的患者；③并发严重脑疝，且瞳孔散大患者；④严重的心功能、肾功能、肝功能衰竭患者；⑤有严重感染、服用抗凝剂的患者。所有患者均对本研究知情同意，本研究经九江市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

治疗A组的治疗方式具体如下。通过STORZ神经内镜（广州市达康医疗器械有限公司，STORZ内镜7230CA型号）进行颅内血肿清除术治疗，采用颅脑CT对血肿的最长层面进行确认，通过血肿腔长腔和额部的交叉点对手术切口入路进行定位，注意避开患者脑部功能区的重要位置，在血肿最为表浅的位置放置手术器械。进行定点之后，于定点的位置切开一个4 cm的切口，皮肤通过乳突撑开器做支撑，钻一个直径2 cm的骨孔，十字法将硬脑膜切开，通过手术导航系统对手术进行引导，再通过导引器沿着血肿的长轴穿刺，在确认导引器顶端和血肿腔距离达到血肿腔1/3后，将固定导引器固定，将神经内镜放置在其中，对血肿进行清除，做好电凝止血，观察是否有活动性出血，无出血后通过止血纱在血肿腔贴敷，在血肿腔内放置1根引流管，将明胶海绵填塞在骨孔，再将头皮缝合[8-9]。

治疗B组的治疗方式具体如下。通过影像学检查对血肿腔进行定位，采用扩大翼点入路，通过颅骨钻打孔，将骨瓣通过线锯锯掉，做一个直径为12 cm×15 cm的骨窗，将硬脑膜悬吊在骨窗边缘，将硬脑膜做C形剪开，根据血肿定位，对脑组织进行分离，注意对大脑功能区和主要血管的保护，进入到血肿腔内采用显微镜下精细操作，做好电凝止血，将血肿清除完毕后，通过生理盐水对血肿腔进行冲洗，再用吸引器将血肿块吸出干净，观察是否还有活动性出血。确认无出血后，通过止血纱布做好创面的贴敷，留置引流管，通过人工材料进行减张力缝合，在硬膜下放置引流管，对头皮切口进行缝合[10-11]。

两组患者术后随访6个月。

1.3 观察指标及评价标准

①观察两组患者手术时间和术中出血量情况。由手术室护士记录手术时间和术中出血量。②对两组患者术后3周GCS评分情况根据高血压脑出血患者的睁眼、语言和运动情况进行评分[12-13]，总分15分，根据评分分为意识清醒、轻、中、重、深昏迷或脑死亡5个等级。意识清醒：15分；轻度：13~14分；中度：9~12分；重度：3~8分；深昏迷或脑死亡＜3分。③观察两组患者术后6个月日常生活能力评分情况，标准具体如下[14-15]。共分为Ⅰ~Ⅴ级5个等级，Ⅰ级：提示患者完全恢复到日常生活的状态；Ⅱ级：提示患者部分恢复到正常生活状态，或者是可以独立的完成日常生活的动作；Ⅲ级：提示患者需要他人帮助完成日常生活动作，并且可以拄拐行走；Ⅳ级：提示患者卧床不起，但是其意识清醒状态；Ⅴ级：患者处于植物人状态。预后良好：患者术后6个月日常生活能力为Ⅰ~Ⅲ级；预后不良：患者术后6个月日常生活能力为Ⅳ~Ⅴ级。④并发症主要包括再出血、颅内感染、肺部感染。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间和术中出血量情况的比较

治疗A组的手术时间短于治疗B组，术中出血量少于治疗 B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术时间和术中出血量情况的比较（

±s）

2.2 两组患者术后3周的GCS评分情况的比较

治疗A组术后3周的GCS评分情况优于治疗B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者术后3周GCS评分情况的比较[n（%）]

2.3 两组患者术后6个月的日常生活能力评分情况的比较

治疗A组术后6个月的日常生活能力预后良好率高于治疗B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后6个月的日常生活能力评分情况的比较[n（%）]

2.4 两组患者术后并发症总发生率的比较

治疗A组的术后并发症总发生率低于治疗B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 4）。

表4 两组患者术后并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

高血压脑出血引起的神经功能损伤主要是来自于颅内血肿引起的占位性效应，进而造成颅内压力升高，脑水肿和脑血肿发生，血肿形成后诱发一系列的神经毒性作用，进而造成了致残率和致死率升高[16-17]。外科手术治疗原则是彻底的清除血肿，降低颅内压力，减少占位性病变诱发的神经功能损伤，最大限度地减少血肿诱发的神经毒性作用[18-19]。开放性手术和神经内镜下的血肿清除术均是我院常用的手术治疗方式，其中开放性手术主要以小骨窗开颅手术和骨瓣开颅手术为主，两种术式的才做比较简单，可以通过直视条件下，对血肿进行清除，止血效果更加彻底和可靠，达到快速减压的效果。有资料显示[20-22]，高血压脑出血患者手术后5~7 d是脑水肿发生的高峰期，小骨窗清除血肿在患者脑水肿的高峰期得不到有利的控制，因而在实际工作中需要对患者脑水肿的程度进行充分的评估，进而采用去大骨瓣手术治疗。但是由于皮瓣和骨窗的口相对较大，患者手术时间较长，出血量较大，对患者术后的恢复造成了严重的影响，如果脑疝很严重，水肿也很明显，会采用去骨瓣减压术进行治疗，患者后期还需要进行颅骨修补术治疗。这样增加了手术频率，也增加了患者家庭负担。随着微创手术的发展，神经内镜在神经外科逐步得到应用，应用于各类颅脑肿瘤和创伤手术中，其比传统开放性手术具有很多的优点。神经内镜可以更加深入到血肿腔内进行操作，照明效果更加理想，观察的距离更近，提高了血肿清除的效果，最大限度地将血肿清除掉。通过内镜直视清除血肿的效果，做好充分地止血，降低了术后再出血的可能性，降低了术后并发症的发生率，进而有效地改善了患者的预后水平。虽然神经内镜也可能有一定的创伤，但是其和开放性手术比较，还是具有一定的优点。

本研究结果显示，治疗A组手术时间和术中出血量均低于治疗B组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示神经内镜辅助手术大大缩短了手术时间，降低了术中出血量。随后对术后3周患者意识清醒状态的评估发现，治疗A组患者术后3周GCS评分优于治疗B组，治疗A组患者术后6个月日常生活能力预后良好率高于治疗B组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示神经内镜下操作后手术清除血肿更加彻底，参与血肿更少，降低了神经毒性作用，最大限度地减少了对于正常脑组织的破坏，有效地保全患者的神经功能。治疗A组患者术后并发症总发生率低于治疗B组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示神经内镜辅助手术创伤小，患者预后功能恢复更快，减少了长期卧床的比例，进而减少了一系列并发症的发生率。

综上所述，内镜下颅内血肿清除术治疗高血压脑出血患者，创伤小，预后良好，并发症少，值得临床推广应用。

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