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日间手术最早由英国医生James Nicoll提出，是指患者从术前检查、麻醉评估、手术到出院的整个就诊过程在24小时以内完成[1]。日间手术以优化整合医疗资源及节省医疗成本为其主要特点，近年来在我国应用广泛[2]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是丹麦教授 Henrik Kehlet于1997年提出的理念[3]，通过减小手术应激反应，维持术后生理功能，加强术后早期活动等措施来加速患者康复[4]，目前在外科各领域广泛应用。贵州医科大学附属医院自2019年1月开始引入日间手术模式，并与ERAS理念融合，开展日间腹腔镜胆囊切除术。通过回顾性研究，选择2020年1月至2021年1月接收的988例腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）病例，探讨日间手术结合ERAS理念在腹腔镜胆囊切除手术的可行性及治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择2020年1月至2021年1月贵州医科大学附属医院接收的988例LC患者作为研究对象，按照手术方案差异性分为日间手术组（514例）和常规手术组（474例）。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①均确诊为胆囊相关疾病，符合诊断标准[5]；②临床资料完整，无资料不全者。排除标准：①合并严重影响术后恢复疾病的患者；②病理证实为胆囊癌患者。

表1 两组患者一般资料的比较[n（%）]

1.2 方法

日间手术组患者采用日间手术结合ERAS方案，具体如下。

①术前：日间手术组日间手术就诊流程见图1。引入ERAS理念，术前8 h禁食，6 h禁饮，2 h口服5%葡萄糖 250 ml（Pfizer Ltd，生产批号：DR662）；术前 30 min预防性使用抗生素头孢呋辛（GLAXOSMITHKLINE S.p.A，生产批号：2026E0）。术前不留置胃管、尿管。②术中：采用常规三孔法，脐部置观察孔，剑突下及右侧腋前线分别置操作孔，暴露胆囊三角，辩清胆囊管、肝总管、胆总管的解剖关系后离断胆囊管及胆囊动脉，切除胆囊后送病理检查，术后不留置腹腔引流管，并在关闭操作孔时在腹膜层注射0.2%罗哌卡因（Astra Zeneca AB，生产批号：LBXZ）10 ml，减轻患者因切口疼痛带来的应激反应，提高患者术后的舒适度。③术后：按照ERAS理念进行康复，术后2 h开始假饲，4 h时开始饮水，6 h进清淡流质饮食，12 h给予镇痛药帕瑞昔布钠（Ptizer Ltd，生产批号：DR6621），手术过后鼓励患者床上活动。

图1 日间手术组日间手术就诊流程

常规手术组患者采用常规方案，具体如下。

①术前：常规手术组就诊流程见图2。术前12 h禁食禁饮，预防性抗生素使用情况与日间手术组相同。术前不留置胃管、尿管。②术中：麻醉、手术方法同日间手术组，并进行常规关腹。③术后：待患者排气后进食，不给予预防性阵痛。

图2 常规手术组就诊流程

术后8 h对两组患者进行疼痛评分。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者手术时间、术中出血量、疼痛评分、住院费用、引流管放置时间以及对手术效果的满意度、术后并发症总发生率。

疼痛评分采用视觉模拟评分表[6]，于患者术后8 h进行测评。该量表总分10分，得分越高，患者疼痛越显著。

手术效果的满意度由贵州医科大学附属医院自制满意度调查问卷结果判定，问卷于患者出院时发放，总分100分，对术后康复速度、手术操作、治疗效果、主观感受等内容进行提问[7-8]，分为非常满意（90～100 分）、满意（60～89 分）、不满意（0～59 分）三项，信度系数 Cronbach′α=0.823，问卷回收率 100.00%。总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。③术后并发症包括胆瘘、切口感染、胆道损伤。并发症总发生率=（胆瘘例数+切口感染例数+胆道损伤）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、疼痛评分、住院费用、引流管放置时间的比较

两组患者的手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；日间手术组患者疼痛评分、住院费用低于常规手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；日间手术组患者引流管放置时间短于常规手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、疼痛评分、住院费用、引流管放置时间的比较（

±s）

2.2 两组患者对手术效果总满意度的比较

日间手术组患者对手术方案的总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组患者对手术效果总满意度的比较[n（%）]

2.3 两组患者术后并发症总发生率的比较

两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 4）。

表4 两组患者术后并发症总发生率的比较[n（%）]

a患者术中胆道损伤，经二次手术行肝总管空肠Rous-en-Y吻合后顺利康复出院

3 讨论

日间手术并不是一种创新的手术方式，而是医疗资源优化整合的一种手术管理模式，具有缩短住院时间、降低医疗费用等优点，现阶段在美国和加拿大分别有49.8%和43.9%的接受LC手术的患者采用日间手术模式[9]。

贵州医科大学附属医院于2018年7月开始引入日间LC手术，并专门建立日间手术病房。但单一应用日间LC术式下，患者康复与预后效果并不理想。故贵州医科大学附属医院采用日间手术与ERAS理念相结合的方案，即给予日间手术患者缩短术前禁饮禁食时间、术前口服糖水、术前不置胃管及尿管、术中切口用罗哌卡因局部浸润、术后预防性镇痛、假饲、早期活动及进食等措施。本研究结果显示，日间手术组患者疼痛评分、住院费用低于常规手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；日间手术组患者引流管放置时间短于常规手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；日间手术组患者对手术效果的总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，日间手术结合ERAS方案在降低住院费用、减轻术后疼痛、提高患者满意度方面有确切的效果。也有研究指出，单一的措施很难起到快速康复的效果，往往需要多项措施联用，其中多模式镇痛、早期活动、进食、尽量避免使用鼻胃管、避免过多或过少的输液是核心措施[10]。

控制疼痛应激对LC术后患者术后恢复有具有重要意义，且多模式镇痛中应尽量减少阿片类药物的使用已成为共识[11]。本研究中，预防性镇痛选用选择性环氧合酶-2抑制剂（帕瑞昔布钠），在术后镇痛方面其镇痛作用非常显著。与美国及欧洲术后镇痛的效果比较发现，美国患者术后镇痛的阿片类药物用量显著高于欧洲患者，但美国患者对于术后镇痛的满意度却显著低于欧洲患者[12-13]。因此，术后镇痛的效果并不取决于阿片类药物的用量。参照贵州医科大学附属医院的经验，认为术后肠麻痹是阻碍外科病人快速康复的重要因素，而ERAS理念的许多措施正是针对预防及治疗术后肠麻痹，如避免或减少阿片类止痛剂、不使用鼻胃管、早期进食水、假饲等[14-15]。所以，日间手术是否能顺利开展和ERAS实施的质量可能有重大影响。

此外，研究表明，胆囊急性炎症是日间LC手术术后非计划再入院的独立危险因素[16]。本研究中，共117例胆囊结石合并急性胆囊炎患者实施了日间手术，但对于胆囊结石合并急性胆囊炎是否适合采用日间手术，还需要更多的数据。且有研究表明，术中胆道造影可明确降低患者30 d非计划再次入院率[17-18]。

综上所述，日间手术结合ERAS理念在LC手术中的应用安全有效，可降低LC术患者的住院费用，减轻术后疼痛，提高了患者对手术效果的总满意度，值得大力推广。

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