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经外周置入中心静脉导管（perpherally inserted central catheters，PICC）因留置时间长、创伤小、及费用低廉等优点，现已被临床广泛应用[1]。随着PICC技术的大量应用，相关并发症如血栓、静脉炎及拔管困难等日益突显，而拔管困难又是最难处理的并发症之一[2]。研究显示[3]，拔管困难与血管痉挛、静脉炎、及纤维蛋白鞘的形成有关，其中纤维蛋白鞘引起的拔管困难在临床较少见,且处理经验较少。大连医科大学附属第一医院发生1例纤维蛋白鞘包裹PICC引起拔管困难的患者案例，护理人员采取相关护理策略帮助患者成功拔管，避免其遭受手术创伤，为护理人员日后解决此类问题提供了借鉴与参考。

1 病例介绍

患者，男，38岁，临床诊断为急性髓细胞白血病M2型。于2019年1月25日行PICC置管，置管前由PICC专科护士通过血管彩超评估患者左、右侧上肢血管情况，最终选择左侧贵要静脉进行置管，PICC导管则选择Power Solo耐高压4F导管。置管前PICC专科护士做好自身准备、用物准备，行手消并带好无菌手套后采用塞丁格技术置管，置入长度达46 cm，X线定位显示导管末端处于第三肋间，置管顺利。行异基因外周血干细胞微移植术后，患者达到完全缓解。2019年11月17日患者现阶段治疗结束，经上级医生会诊后同意拔管。遂请PICC专科护士准备拔管，拔管前嘱患者取平卧位，左臂外展与躯干呈直角。行常规消毒后，嘱患者放松，缓慢拔管至25 cm时出现轻微牵拉感和回缩，患者主诉轻微疼痛，言语安慰患者。持续水平作用力继续拔出导管有明显牵拉感，至体内剩余14 cm导管嵌顿不能拔出，患者主诉置管侧肢体明显疼痛，故停止拔管。

2 拔管过程

专科护士第一时间上报护士长，护士长行用物准备、尝试向中心静脉导管注入10 ml生理盐水顺利，回抽发现回血正常，随即协助患者更换体位（头偏向另一侧、肩下垫软枕）发现均无法拔出导管，遂行血管彩超检查显示穿刺点处有少许异物包裹，经血管科专家会诊后，考虑为PICC置管引起纤维蛋白鞘形成（图1，封三），建议药物治疗。遵医嘱予以1∶5000浓度尿激酶（武汉人福药业有限公司，10万单位，注射用尿激酶，产品批号22620026-2）PICC导管末端连接三通接口，一端衔接尿激酶，一端衔接生理盐水，通过负压的方式将尿激酶送入导管，关闭三通开关，保持导管关闭状态，尿激酶药物至少保留30 min以上。再次尝试拔管，在肘关节上腋窝下放置止血带一枚，防止导管突然断裂进入体内。先使用灭菌液体石蜡湿敷穿刺口1~2 min，且在拔管过程中辅以安慰性言语，避免因患者过于紧张、恐惧加大拔管难度。拔管时需注意切勿使用蛮力，以防导管断裂，当导管出现牵拉时先放松，待导管牵拉停止后调整方向边旋转边外拔，循环往复直至导管拔出。导管完全拔出后见末端连接黄白色韧性物质，长约11 cm，患者无明显不适，拔管后再次行血管彩超示血管内已无异物，血管壁完整无破损且无异物包裹，休息2 h后顺利出院。

图1 PICC导管末端的纤维蛋白鞘（见内文第195页）

3 纤维蛋白鞘引起拔管困难的治疗与护理要点

3.1 形成原因

纤维蛋白鞘形成是一个动态过程，且随着导管留置时间长短的不同，形成纤维蛋白鞘形的组成成分也不尽相同，主要包括纤维蛋白、红细胞、血小板、成纤维细胞、内皮细胞、平滑肌细胞、胶原纤维以及弹性纤维等[4]。目前，国内外针对导管所致纤维蛋白鞘形成原因有以下说法：①血液中蛋白沉积继发血栓后随血栓激化而成；②与PICC导管材质、机体凝细胞的激活能力以及对导管炎症反应能力有关；③静脉壁中平滑肌细胞、内皮细胞受损伤及异物刺激后会分泌很多生长因子，激活平滑肌细胞，使其转变成合成型，因而具有较强的增殖和迁延能力，进而形成纤维蛋白鞘[5]。由此可见，护理人员需明确其形成原因后，采取针对性的治疗及护理措施，以做到根本意义上的清除，若清除不彻底则后患无穷。

3.2 诊断方法

目前，国内外诊断纤维蛋白鞘常用手段有静脉造影、CT、血管内超声、超声心动图诊断以及病理染色法或是通过临床表现进而得知[6]。研究表明[7]，应用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检测导管纤维蛋白鞘可看见被包裹的导管管径明显增粗，但该检验方法属于侵入性技术，会给患者带来二次创伤。血管彩超诊断因其具有高阳性率且无创现已成为临床诊断纤维蛋白鞘的常用方法，但该诊断无法精准鉴别纤维鞘与血栓间区别，特异性较差，且通过彩色多普勒诊断纤维蛋白鞘对于脂肪层较厚的患者来讲，其检验准确性并不理想[8]。此外，因纤维蛋白鞘早期临床表现不易被觉察，等到发现时已成为纤维结缔组织，只能采取手术方式取出，增加二次创伤，故不推荐采用此方法。Mogi等[9]则提出，将彩色多普勒诊断与探头压缩技术相结合可提高临床诊断纤维蛋白鞘的阳性率。然而，该诊断技术仍需根据国家各级医疗单位自身情况而定。凌泉等[10]指出，超声联合实验室检查对纤维蛋白鞘有显著预测作用。因此，建议日后临床护理人员在诊断纤维蛋白鞘时，可采取多学科结合形式（超声+实验室检查）进行，提高诊断阳性率，避免误诊。

3.3 药物治疗

目前，处理纤维蛋白鞘的常用方法为药物治疗，主要药物有尿激酶，组织型纤溶酶原激活剂、链激酶等，且与链激酶、组织型纤溶酶原激活剂相比，尿激酶引起的不良反应较少且成本低，已成为纤维蛋白鞘的常规用药[11]。尿激酶是一种丝氨酸类蛋白水解酶，其药理作用为直接激活纤溶酶原进而产生纤维蛋白溶解作用[12]。Chang等[13]研究显示，低剂量的尿激酶（15.000 IU尿激酶1.5 ml）在降低蛋白质吸附方面效果显著。然而，这些药物的本质是处理鞘末端阻塞导管的血栓并非鞘本身，故并未在根本上解决问题。唐文帅[14]研究指出，中草药中的丹参具有活血化瘀、抗凝血、抑制血小板聚集、扩张血管等特征，可从根源抑制鞘的产生。然而，在实际临床使用中应根据患者真实状况考虑是采取对应剂量的尿激酶进行溶栓还是定期口服规定剂量的丹参溶液。需特别强调的一点是在进行溶栓治疗前应排除有溶栓禁忌症的患者，且需在使用过程中全程监测患者出、凝血及血小板情况。另外，溶解剂对成熟的纤维蛋白鞘无效，故不建议采用[5]。该患者因血小板和凝血功能正常，彩超提示考虑为纤维蛋白鞘，并排除附壁血栓的可能，故选择尿激酶药物治疗后顺利拔管。

3.4 心理护理

精神过度紧张、焦虑等均可增强交感神经兴奋性，并反复性地刺激迷走神经，极易引起血管痉挛和收缩，增加拔管难度[15]。因此，在拔管前护理人员应向患者及其家属详细讲解PICC拔管困难的原因、应对策略及操作目的，并在拔管过程中保持与患者的沟通状态，尽量分散其注意力，增强其对护理人员的信任感，以缓解其焦虑、恐惧情绪，避免神经兴奋性过高导致血管痉挛或收缩而影响导管成功拔出。此外，护理人员还可通过局部血管湿热敷（穿刺点上方局部血管湿热敷20~30 min）、按摩（沿血管走行以手掌小鱼际为中心，螺旋式按摩）等手段降低拔管难度。

3.5 早期预防

纤维蛋白鞘形成早期不具有明显临床表现，不易察觉，但随其发展至晚期会形成纤维结缔组织，此时患者无法单纯的通过药物处理，多数只能采取手术方式拔出导管，给患者带来了二次创伤，可见早期预防的重要性。研究表明[16]，导管的规范化维护有利于降低纤维蛋白鞘的发生，这是因脉冲时产生的压力差会形成漩涡，漩涡出现的甩动可有效清除导管壁上的吸附物，减少导管堵塞。此外，因漩涡的甩动也不利于纤维蛋白鞘的形成。Sutherland等[17]研究表明，将水注入表面保护技术对于减少蛋白质吸附具有积极作用，水穿过膜壁注入血液中以形成无血边界层，防治蛋白质吸附血管壁形成纤维蛋白鞘。由此，建议我国护理人员日后在输注黏稠液体或血液制品后应采用10 ml以上生理盐水进行脉冲式冲封管，并定期观察体内导管留置情况，加强健康宣教，置管侧肢体避免提重物和长期受压，此外，定期进行电子握力器联合握拳锻炼也可有效预防纤维蛋白鞘的发生[18]。且当患者符合拔管指征时及时拔除导管。

4 小结

综上所述，本研究为日后护理人员处理纤维蛋白鞘所致拔管困难提供了以下建议：①优先明确纤维蛋白鞘形成原因，以采取针对性的护理措施；②采用正确的诊断方法精准识别纤维蛋白鞘，避免误诊；③根据患者个体真实情况选取适宜的溶栓药物进行治疗，并加强心理疏导、语言安慰患者，推动拔管进程；④应把工作重点放在早期预防纤维蛋白鞘的形成，建议护理人员在日常护理工作中应注意导管维护的规范化操作，通过正确正压脉冲式冲封管预防纤维蛋白鞘形成，进而有效降低纤维蛋白鞘的发生。

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