胸科手术为肺部、食道等部位手术的统称，在临床较为常见，创伤大，易引起严重的应激反应，术后会持续伴有剧烈疼痛，影响患者术后恢复，在围手术期实施有效的麻醉管理至关重要[1]。临床在围手术期多选择全麻，以阿片类药物为主，能够起到较好的镇痛效果，满足手术要求，但术后易出现多种不良反应，整体效果不佳[2-3]。近些年，椎旁神经阻滞逐渐用于临床，通过将局麻药物注射至椎间孔阻滞肋间神经与背侧支，发挥较好的镇痛效果。胸椎旁神经阻滞应用之初是通过盲探进行穿刺，失败率高，对操作者的技术要求高，导致应用效果并不理想[4]。随着超声技术发展，在超声引导下进行胸椎旁阻滞穿刺成功率大大提高，操作者能够在直观、可视下进行穿刺，利于减轻损伤，使全麻药物减少，提高麻醉安全性，降低不良反应发生，利于患者术后恢复[5-6]。鉴于此，本研究旨在进一步探讨超声引导胸椎旁阻滞技术在胸科手术中的应用效果。

选择2019年1月至2020年12月于新余市人民医院行开胸手术治疗的60例患者，采用随机数字表法分为全麻组（A组）和全麻复合超声引导胸椎旁阻滞麻醉组（B组），每组各30例。观察组中，男18例，女 12 例；年龄 18~69 岁，平均（39.87±5.59）岁；美国麻醉医师协会（the American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级13例；疾病类型：胸膜病变5例，肺癌19例，纵膈囊肿6例。对照组中，男19例，女 11 例；年龄 18~69 岁，平均（39.65±5.67）岁；ASA 分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级14例；疾病类型：胸膜病变4例，肺癌20例，纵膈囊肿6例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①满足开胸手术指征；②脏器功能正常；③意识清晰能够进行正常交流；④自愿签署知情同意书。排除标准：①用镇痛、镇静药物依赖史；②凝血障碍；③穿刺部位存在感染；④合并严重基础疾病；⑤第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）≤60%。

A组实施全麻：入室后，监测生命体征，建立静脉通道，采用1~2 mg/kg丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字 H20163040，生产批号：20171002）、0.04 mg/kg咪达唑仑（吉林津升制药有限公司，国药准字H2019 3339，生产批号：20180201）、0.2 mg/kg 顺阿曲库铵[上药东英（江苏）药业有限公司，国药准字H20133373，生产批号：20181103]、0.4 μg/kg 芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，生产批号：20180701）进行麻醉诱导，术中麻醉维持吸入0.8~1最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration，MAC）七氟醚（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20040771，生产批号：20181202），间断推注顺阿曲库铵、瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，生产批号：20181004）维持镇痛。

B组采用全麻复合超声引导胸椎旁阻滞麻醉：麻醉方法参照A组。全麻后，患者取侧卧位，穿刺点选在开胸侧切口所在肋间，寻找相应椎体间隙，并对棘突进行定位，选择高频超声探头，在超声引导下进行穿刺，设定目标深度4~6 cm，超声探头与正交后正中线垂直，mark点向外，并移动探头，对横突、胸膜定位，针尖呈45°由mark点进针，穿刺至胸椎旁间隙，回抽无血后注射20 ml 0.375%罗哌卡因，可见胸膜局麻药压向深面，术中麻醉维持吸入0.8~1 MAC七氟醚，间断推注顺阿曲库铵、瑞芬太尼维持镇痛。两组术后均予以患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），麻醉药液组成：2 μg/kg 芬太尼+10 mg托烷司琼，加入生理盐水稀释至100 ml，负荷剂量3 ml，患者自控镇痛剂量2 ml，背景输注2 ml/h，锁定时间15 min。

比较两组血流动力学、麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）按压次数、术后不同状态下疼痛程度及不良反应发生情况。

①分别于术前入室后、全麻插管后、手术后30 min及术毕时比较两组血流动力学指标[平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）]。 ②比较两组PACU按压次数及静息状态和活动状态下的疼痛程度，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[7]进行评估，总分10分，分值越高疼痛越严重。③比较两组烦躁、嗜睡、恶心等麻醉药物不良反应发生情况。

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

入室后和全麻插管后，两组MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后 30 min 和术毕时，B 组MAP低于同时期A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术后30 min和术毕时，A组MAP高于本组入室后和全麻插管后，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组各个时间点的MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。入室后，两组 HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；全麻插管后、手术后30 min和术毕时，B组HR高于同时期A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；全麻插管后、手术后30 min和术毕时，A组HR高于本组入室后和全麻插管后，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组各个时间点的 HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组患者血流动力学指标的比较（±s）

 

1 mmHg=0.133 kPa；与本组入室后比较，aP＜0.05

B组的PACU按压次数少于A组，B组的静息状态和活动状态评分低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组的不良反应总发生率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者PACU按压次数及术后不同状态下疼痛程度的比较（±s）

B组术后仅出现2例（6.67%）嗜睡；A组出现2例（6.67%）嗜睡，5例（16.67%）烦躁，2 例（6.67%）恶心。B组的不良反应总发生率为6.67%（2/30）低于A组的30.00%（9/30），差异有统计学意义（χ2=5.455，P＜0.05）。

开胸手术为临床常见手术方法，创伤较大，易引起强烈应激反应，且术后疼痛剧烈，并发症较多，对患者术后恢复造成较大影响[8]。胸科手术对围手术期麻醉管理要求较高，多以全身麻醉为主，主要通过静脉通道将麻醉药物注入体内，短暂性抑制中枢神经系统，使患者痛觉、神志消失，从而提供安全无痛的手术条件[9-10]。全麻药物以阿片类药物为主，所用药物剂量多，易增加不良反应发生风险，为提高手术与麻醉安全，应加强麻醉管理，必要时可与其他麻醉方案联用，以充分镇痛，减少全麻药物剂量，改善患者术后恢复情况[11]。

胸椎旁神经阻滞技术自提出以来备受关注，可通过向椎旁间注射局麻药，对胸椎脊神经及其分支进行阻滞，近些年在胸科手术中得到广泛应用，镇痛效果已获得临床认可，但在临床推广中仍存在一定难题，其安全问题饱受争议[12-13]。既往椎旁间隙定位所采用的盲探法在穿刺点与穿刺范围定位上方面存在不足，导致穿刺成功率较低，甚至对血管、神经造成损伤，影响整体效果[14]。近些年，随着超声技术发展，在超声引导下进行椎旁神经阻滞有效弥补传统盲穿的弊端，在超声辅助下，操作者能够直接定位胸椎椎旁间隙，对穿刺点进行确定，穿刺成功率显著提升，穿刺位置准确使得麻醉药物扩散更加充分，大大缩短穿刺时间与麻醉药物起效时间，镇痛效果较好[15-16]。本研究结果显示，入室后和全麻插管后，两组MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后 30 min和术毕时，B 组MAP低于同时期A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术后30 min和术毕时，A组MAP高于本组入室后和全麻插管后，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组各个时间点的MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。入室后，两组HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；全麻插管后、手术后30 min和术毕时，B组HR高于同时期A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；全麻插管后、手术后30 min和术毕时，A组HR高于本组入室后和全麻插管后，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组各个时间点的HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。B组的PACU按压次数少于A组，B组的静息状态和活动状态评分低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组的不良反应总发生率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示胸科手术患者采用全麻复合超声引导胸椎旁阻滞麻醉镇痛效果好，利于稳定血流动力学，减少PACU按压次数，降低不良反应总发生率。分析其原因可能为，超声引导胸椎旁阻滞技术均在可视化下完成操作，能够实时观察穿刺路径与药物扩散情况，避免盲穿造成的周围神经、血管损伤，使得安全性得到很大程度提高[17-18]。超声引导胸椎旁阻滞技术不仅适用于胸科手术，在乳腺、肋骨骨折等上腹部手术中均能发挥较好效果[19-20]，能够维持血流动力学稳定，减轻术后疼痛，减少全麻药物使用量，降低不良反应发生[21-23]。

综上所述，与单纯全麻比较，全麻复合超声引导胸椎旁阻滞麻醉用于胸科手术效果更佳，利于维持血流动力学稳定，减轻疼痛程度，减少术后麻醉用量，安全性更高，临床可广泛应用。

[1]王晓玉，邢涛涛，韩郭杰，等.胸科手术单肺通气期间麻醉深度对应激反应的影响[J].肿瘤研究与临床，2020，32（1）：11-15.

[2]房晓薇，吴利东.胸段硬膜外麻醉复合全麻对胸科手术患者早期恢复及免疫功能的影响[J].广东医学，2019，40（6）：871-874.

[3]黄理进，张婵娟，陈海林，等.“快速康复”胸科麻醉技术用于胸腔镜手术患者中的效果研究[J].中国医学创新，2018，15（10）：50-53.

[4]邓燕忠，彭生，刘佩蓉.超声引导下椎旁神经阻滞复合全身麻醉对胸科手术血流动力学及恢复的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志，2019，40（10）：927-930.

[5]苗国瑞，王忠义，王福朝，等.罗哌卡因复合地佐辛胸椎旁神经阻滞对开胸手术应激反应的影响[J].疑难病杂志，2020，19（12）：1252-1255，1260.

[6]郭荣鑫，彭志勇，刘友坦.超声引导下竖脊肌平面阻滞与胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜术后镇痛比较[J].中国医师杂志，2019，21（6）：818-820，824.

[7]刘文蓉，王晓东，于松杨.超声引导下竖脊肌平面阻滞在心胸手术围术期镇痛中的研究进展[J].中国医学创新，2020，17（9）：165-168.

[8]薛璋明，周绍文，张建，等.不同麻醉方法对老年胸科手术患者术后早期认知功能的影响研究[J].人民军医，2020，63（1）：51-54.

[9]靳红绪，张同军，孙学飞，等.超声引导下胸神经阻滞和胸椎旁神经阻滞用于乳腺癌根治术后镇痛效果的比较[J].临床麻醉学杂志，2018，34（2）：126-129.

[10]赵志海，钱大东，古淼，等.全身麻醉复合胸椎旁阻滞在胸腔镜肺叶切除术中的应用[J].检验医学与临床，2019，16（1）：94-97.

[11]崔作伟，蒋晶晶，吴秀英.超声引导下胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜肺癌根治术麻醉及镇痛效果的临床观察[J].中国医科大学学报，2019，48（4）：354-358.

[12]朱海峰，周懿之，曾真.右美托咪定联合超声引导下胸椎旁神经阻滞对上腹部手术患者应激和认知功能障碍的影响[J].中国医药导刊，2020，22（4）：237-242.

[13]惠康祥，吴璇.不同麻醉方式在胸腔镜手术麻醉中的效果比较[J].武汉大学学报（医学版），2020，41（4）：661-664.

[14]程蕾，涂小磊.超声引导下胸椎旁阻滞联合全身麻醉对乳腺癌改良根治术后疼痛相关介质分泌的影响[J].海南医学院学报，2018，24（1）：45-48.

[15]张长满.胸椎旁阻滞复合全身麻醉对开胸单肺通气手术镇痛效果分析[J].中国中西医结合外科杂志，2019，25（4）：460-463.

[16]才仁卓玛，王云.超声下椎旁神经阻滞联合全身麻醉应用于开胸手术的效果及对围术期应激的影响[J].中国医师杂志，2020，22（3）：356-360.

[17]梁友君，褚立君，龙先铭.超声引导下经连续椎旁神经阻滞复合全麻对开胸手术患者炎性反应和血流动力学的影响[J].中国医学装备，2018，15（7）：99-103.

[18]方家佳，李元海.超声引导下两点胸椎旁神经阻滞用于腔镜手术对患者应激水平和免疫功能的影响[J].临床和实验医学杂志，2020，19（24）：2679-2683.

[19]衡垒，朱珊珊，曹君利.超声引导下胸椎旁连续阻滞对食管癌根治术老年患者术后谵妄的影响[J].临床麻醉学杂志，2019，35（4）：362-365.

[20]王义龙，张伟，姚永远，等.超声引导下胸椎旁神经阻滞对开胸手术患者应激反应及术后镇痛的影响[J].中国临床医生杂志，2018，46（5）：599-602.

[21]吕秀博，尚游.超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉用于乳腺癌根治术及术后镇痛的临床效果[J].中国现代医生，2021，59（5）：114-117，124.

[22]袁炳林，黄焕森.超声引导下连续胸椎旁神经阻滞对乳腺癌术后疼痛综合征的影响[J].中国医药科学，2021，11（5）：173-176，185.

[23]孙玉峰，吴宏伟，杨小林.超声引导下胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜肺癌根治术麻醉及镇痛效果的临床分析[J].当代医学，2019，25（26）：141-143.

Application of ultrasound-guided thoracic paravertebral block technique in thoracic surgery

HU Xiao-dongZHANG Hai-bo YUAN Wen-tao
Department of Anesthesiology,Xinyu People′s Hospital,Jiangxi Province,Xinyu 338000,China

[Abstract]Objective To investigate the application effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral block technique in thoracic surgery.Methods A total of 60 patients who underwent thoracotomy in Xinyu People′s Hospital from January 2019 to December 2020 were selected and divided into general anesthesia group(group A)and general anesthesia combined ultrasound-guided thoracic paravertebral block group (group B)by random number table method,with 30 cases in each group.The hemodynamics,the number of post-anesthesia care unit(PACU)compressions,the degree of pain and adverse reactions in different postoperative states were compared between the two groups.Results After entering the room and after anesthesia intubation,there was no statistically significant difference of the mean arterial pressure(MAP)between the two groups(P＞0.05).At thirty minutes after the operation and at the end of the operation,the MAP of the group B was lower than that of the group A in the same period,with statistically significant difference (P＜0.05).At thirty minutes after the operation and at the end of the operation,the MAP of the group A was higher than that after entering the room and after anesthesia intubation in the group,with statistically significant difference (P＜0.05).There was no statistically significant difference of the MAP in the group B at various time points(P＞0.05).After entering the room,there was no statistically significant difference of the heart rate (HR)between the two groups (P＞0.05).After anesthesia intubation,at thirty minutes after the operation and at the end of the operation,the HR of the group B was higher than that of the group A in the same period,with statistically significant difference (P＜0.05).After anesthesia intubation,at thirty minutes after the operation and at the end of the operation,the HR of the group A was higher than that after entering the room and after anesthesia intubation in the group,with statistically significant difference (P＜0.05).There was no statistically significant difference of the HR in the group B at various time points (P＞0.05).The PACU presses in the group B was less than that in the group A,the resting state and activity state scores in the group B were lower than those in the group A,the differences were statistically significant(P＜0.05).The total incidence of adverse reactions in the B group was lower than that in the A group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion General anesthesia combined with ultrasound-guided thoracic paravertebral block anesthesia for patients undergoing thoracic surgery has a good analgesic effect,which is beneficial to stabilize hemodynamics,reduce the number of PACU compressions,and reduce the incidence of adverse reactions.It is worthy of extensive application.

[Key words]Thoracic surgery;Ultrasound guidance;Thoracic paravertebral block technique;Hemodynamics;Pain

[中图分类号]R614

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2021）11（a）-0114-04

[基金项目]江西省卫生健康委科技计划项目（20204508）。

[作者简介]胡小冬（1970-），女，汉族，江西新余人，副主任医师，研究方向：外周神经阻滞麻醉。

（收稿日期：2021-04-29）