肝内胆管结石（intrahepatic bile duct stones，IHS）好发于肝左外叶胆管，IHS 患者多为多发性结石，患者病情复杂，通过肝外胆管往往无法将结石彻底清除，结石残留率较高，术后极易复发。手术为治疗IHS最为有效方法，有利于去除病变，取净结石，将胆道梗阻解除，通畅引流。左肝外叶切除术是治疗IHS 的重要术式，临床应用效果已获患者及医师肯定，但传统开腹手术创伤大，且并发症多，临床应用存在一定的局限性[1-2]。近年来，腹腔镜微创技术获得快速发展，腹腔镜下左肝外叶切除术已在IHS 治疗中不断应用，具有创伤小、术后恢复快及患者接受度高等优点，且有取代传统开腹手术的趋势[3-4]。鉴于此，本研究将探讨腹腔镜下左肝外叶切除术治疗IHS 患者的临床价值，并与开腹手术治疗效果进行比较，旨在为IHS 的治疗选取更为科学及有效的术式。

选取2017年10月至2020年9月于福建医科大学附属第一医院治疗的82 例IHS 患者，按随机数字表法将其分为两组，每组各41 例。观察组中，男24例，女17 例；年龄28～75 岁，平均（51.29±4.36）岁；Child 分级：A 级30 例，B 级11 例；合并胆囊结石20 例，合并胆总管结石13 例，二者兼并8 例。对照组中，男22例，女19 例；年龄26～78 岁，平均（51.33±4.41）岁；Child分级：A 级31 例，B 级10 例；合并胆囊结石19例，合并胆总管结石14 例，二者兼并8 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核及同意。

纳入标准：①患者均知晓本研究情况并签署知情同意书；②患者经影像学检查确诊；③患者具有腹腔镜及开腹手术治疗适应证；④患者治疗依从性高，精神状态良好；⑤患者的美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级；⑥患者的Child 分级为A～B 级[5]。

排除标准：①存在梗阻性化脓性胆管炎者；②合并急、慢性感染者；③严重左肝管狭窄者；④凝血功能障碍者；⑤严重心脑血管疾病者。

1.3.1 观察组 观察组采用腹腔镜下左肝外叶切除术治疗，患者取仰卧位，采用气管插管全麻，行长约10 mm 切口于脐下缘，完成气腹的建立，控制气腹压力为12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），将腹腔镜置入，分别将12、12 及5 mm 的套管针置入剑突下、左侧锁骨中线肋下、右侧锁骨中线肋下，对拟切除的左肝外叶段动静脉进行解剖分离；通过可吸收夹夹闭，对肝管进行离断，分离并夹闭肝左静脉及其分支，于肝圆韧带左侧通过超声刀将肝脏组织离断，对断面中较粗血管进行分离夹闭处理，胆总管纵向切开，在胆道镜下取净胆管结石；连续或间断缝合肝断面，经T管注水证实缝合严密后，切除标本装于标本袋，并依据患者实际情况判断胆囊切除情况，止血后，放置引流管，缝合切口。

1.3.2 对照组 对照组采用开腹左肝外叶切除术治疗，患者取仰卧位，采用气管插管全麻，于腹直肌右侧2 cm 处或取斜切口于右侧肋下常规取直切口，开腹后将胆囊切除，切开胆总管探查并取石，切除左肝外叶，完成腹腔镜引流管及胆总管T 管的放置。

①围手术期指标：术中出血量、切口长度、手术及住院时间。②应激反应：术前、术后24 h，采集两组静脉血5 ml，以3000 r/min 转速离心5 min，离心半径为15 cm，分别采用酶联免疫吸附法、高效液相色谱法、电化学发光法测定皮质醇（cortisol，Cor）、肾上腺素（epinephrine，E）及血糖（blood glucose，Glu）水平，采用博士德生物工程有限公司提供试剂盒检测。③统计两组的结石清除率（通过T 管胆道造影及B 超确定结石清除情况）及并发症（腹腔积液、胆漏及胆管出血）发生率。

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

观察组的术中出血量少于对照组，切口长度、手术时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组围手术期指标的比较（±s）

两组术前的Cor、E 及Glu 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后的Cor、E 及Glu 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后的Cor、E 及Glu 均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组手术前后应激指标的比较（±s）

 

与本组术前比较，aP＜0.05

两组的结石清除率及并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组结石清除率及并发症发生情况的比较[n（%）]

IHS 极易导致肝内胆管扩张，造成管腔狭窄及胆道机械性梗阻，诱发肝脏损伤及胆道感染，是导致胆道良性疾病患者死亡的重要原因[6]。近年来随着肝脏外科手术及影像学检查方法的日益发展，左肝外叶切除术已在IHS 治疗中不断应用，主要包括开腹及腹腔镜手术两种方式[7-8]。

开腹手术在IHS 治疗应用较为广泛，积累丰富的临床经验，应用效果良好，但操作较为复杂，术中出血量多，手术耗时长，对患者的损伤较大[9-10]。近年来微创治疗理念逐渐被患者及医生接受，腹腔镜手术作为一种微创术式，术中能够利用腹腔镜的放大作用，直视难以暴露的隐蔽位置，观察、辨别肝内管道结构，有利于暴露第二肝门处左肝静脉，分离肝内胆管，并及时、精确止血，弥补开腹手术中的显露术野困难、创伤大及恢复慢等缺点[11-12]。经研究发现，无论是开腹或是腹腔镜手术均会对机体内环境造成一定的改变，诱发不同程度的应激反应[13]。手术应激反应会促使机体分解代谢加强，促使糖异生过程加快，外周组织利用葡萄糖的能力降低，导致Glu 升高；同时当机体受到刺激时，会兴奋蓝斑-交感-肾上腺髓质轴，导致E 释放，增加E 水平；机体受到手术创伤刺激15～20 min后，Cor 水平会快速上升，且Cor 上升水平与手术创伤严重程度间具有密切联系[14-15]。本研究结果显示，观察组的术中出血量少于对照组，切口长度、手术时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后的Cor、E 及Glu 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后的Cor、E 及Glu 均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的结石清除率及并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示出IHS 患者采用开腹或腹腔镜下左肝外叶切除术治疗结石清除率相当，但与开腹手术相比，腹腔镜手术切口小、损伤小、并发症少、恢复快，有助于减轻应激反应，临床应用安全可靠。但本研究中入组病例数少，且术后未进行长时间的随访观察，缺少对开腹手术及腹腔镜手术远期疗效的对比，故仍需后续长时间随访、大样本量、多中心随机对照研究，以进一步证实开腹与腹腔下下左肝外叶切除术治疗IHS 的安全性及有效性，以指导临床治疗。

综上所述，腹腔镜下左肝外叶切除术治疗IHS具有结石清除率高、创伤小、恢复快及并发症少等优点，有利于减轻手术应激反应，可作为治疗IHS 的优选术式。

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Clinical effect of laparoscopic left lateral hepatic lobectomy in the treatment of patients with intrahepatic bile duct stones

WANG Liang JIN Xing
Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fujian Province, Fuzhou 350000, China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic left lateral hepatic lobectomy in the treatment of patients with intrahepatic bile duct stones (IHS). Methods A total of 82 patients with left IHS treated in the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University from October 2017 to September 2020 were selected and divided into two groups according to the random number table method, with 41 cases in each group. The observation group was treated with laparoscopic left lateral hepatic lobectomy. The control group was treated with open left lateral hepatic lobectomy.The perioperative indicators, stress response, stone clearance rate and complications were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss in the observation group was (173.69±31.25) ml, less than that of the control group of (214.38±35.20) ml, the incision length, the operation time and the length of stay in the observation group were (5.01±0.85) cm, (126.46±30.08) min and (7.83±2.15) d, shorter than those of the control group of (10.94±2.13) cm, (148.97±28.41) min and (11.58±2.91) d, the postoperative cortisol (Cor), epinephrine (E) and blood glucose(Glu) in the observation group were (254.38±26.79) nmol/L, (138.44±18.24) ng/ml and (5.74±0.60) mmol/L, lower than those of the control group of (304.19±28.53) nmol/L, (151.97±23.07) ng/ml and (6.89±0.76) mmol/L, with statistical significances (P＜0.05). There were no statistical differences between the two groups in the rate of stone clearance and the overall incidence of complications (P＞0.05). Conclusion The laparoscopic left lateral hepatic lobectomy for IHS patients is mild traumatic and has a high stone clearance rate, which is beneficial to reduce the surgical stress response and promote the patients' early recovery. It is a safe and effective procedure for the treatment of IHS.

[Key words] Intrahepatic bile duct stones; Laparoscopic left lateral hepatic lobectomy; Open left lateral hepatic lobectomy; Stress response; Stone clearance rate

[中图分类号] R657.4

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）10（c）-0077-04

[作者简介]王亮（1991-）男，汉族，福建泉州人，硕士，研究方向：肝胆胰外科。

（收稿日期：2021-04-09）