据国际糖尿病联合会（International Diabetes Federation，IDF）发布最新数据显示，全球有4.25 亿成人糖尿病患者，其中中国占1.14 亿，已成为糖尿病患者最多的国家，且该数据呈持续增长趋势[1]。据调查显示，糖尿病患者数增加主要与社会经济、人口、环境及遗传因素有密切联系，尤其是随着我国城镇不断发展、人口老龄化、生活和饮食习惯改变，使糖尿病患者数越来越多[2-3]。数据显示，城镇患病数远高于农村，其主要是因为我国城镇居民生活水提升，导致患病数也呈迅猛增长趋势。赵子煜[4]团队研究发现对2 型糖尿病患者实施医院慢性病管理团队参与可让患者养成良好自我管理行为，同时对血糖控制有积极意义。随着我国城镇化建设迅速，加上人口老龄化趋势，单独进行医院慢性病管理在城镇化糖尿病中，无法对糖尿病城镇患者达到有效干预效果。分析原因为糖尿病患者糖化程度高低不一，统一进行相关护理，无法使患者结合自身情况进行有效干预。本研究选取121 例城镇糖尿病患者进行研究，分析医院慢性病管理团队参与和分级护理对城镇糖尿病患者自我管理行为的影响。

回顾性分析2019年1月至2020年5月广东省潮州市人民医院收治的121 例城镇糖尿病患者，根据护理方法的不同分对照组（60 例）和观察组（61 例）。对照组中，男23 例，女37 例；年龄52～94 岁，平均（70.13±5.83）岁；病程2～13年，平均（9.24±2.14）年。观察组中，男22 例，女39 例；年龄51～96 岁，平均（69.71±5.72）岁；病程3～14年，平均（9.58±2.84）年。两组的性别、年龄及病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。使用全自动血生化分析仪测定观察组的糖化血红蛋白其相关水平，进行亚组分组，其中4%＜糖化血红蛋白≤6%患者为A 组26 例；6%＜糖化血红蛋白≤8%为B 组20 例，糖化血红蛋白＞8%为C 组14 例。本研究经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①经血常规检查、尿常规检查、生化检查等，均符合《2010 美国糖尿病协会糖尿病治疗指南》[5]关于糖尿病诊断标准；②出现多尿、多饮、消瘦等典型临床症状者。

排除标准：①认知障碍、交流障碍者；②无生活自理能力者；③合并系统性感染或疾病者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤不配合治疗，或中途退出者。

1.2.1 对照组 实施常规护理，具体包括。首先对患者进行护理评估，然后进行护理，观察患者的血糖变化，正确执行医嘱，准时用药并且观察患者服用药物后作用及副作用，对患者饮食合理安排。然后保持室内通风，防止感染发生，对患者行足部护理且向患者及家属讲解糖尿病相关知识。

1.2.2 观察组 实施医院慢性病管理团队参与和分级护理，具体内容如下。

（1）医院慢性病管理团队参与：①健康教育宣教。根据当地城镇居民文化水平及对糖尿病认知程度，制作通俗易懂的糖尿病宣传手册，通过文字和图片描述详细介绍糖尿病相关知识及预防措施。手册内容包括：日常饮食、生活习惯及科学运动训练等。医院慢性病管理团队每个月定期开展糖尿病防治知识座谈会，向患者普及疾病相关知识。同时还让患者进行现场咨询，提升对疾病认知。②定期随访。医院慢性病管理团队每个月随访1～2 次检测血糖水平，了解医嘱执行情况。并根据患者病情状况，调整饮食搭配、运动计划及用药方案等，提升血糖控制效果。③加强管理。医院慢性病管理团队应明确护理人员职责，并引入互联网技术，建立健康管理档案，方便查询与记录每次检查结果。④开展小组活动。医院慢性病管理团队根据区域划分，每个管辖区域组成自我管理小组。每个自我管理小组组长由经验丰富护理人员担任，每周定期组织大家开展小组活动。每次小组活动内容主要以分享心得为主，让患者耐心倾听其他患者控制血糖好方法，鼓励大家多学习，改掉不良的生活习惯，逐渐养成良好自我管理行为。并强调，积极按照医嘱执行对血糖控制的重要性。

（2）分级护理：①一级护理。空腹血糖监测3.9～9 mmol/L 属于轻度糖尿病，病情轻微，可通过饮食调节血糖水平。饮食富含膳食纤维的碳水化合物为主，少吃多餐，控制饱和脂肪酸及反式脂肪酸摄入量。②二级护理。空腹血糖监测9～15 mmol/L 属于中度糖尿病，病情较为严重，应加强健康宣教、药物指导等。耐心向患者讲解糖尿病危害，讲解疾病相关知识及预防措施。并分析引起血糖水平升高危险因素，制定有效解决措施，规避风险，使血糖控制在正常范围内。由于患者血糖水平较高，遵医嘱给予降血糖药物治疗，提升血糖控制效果。服用药物前，介绍药物作用，服用剂量、次数及副作用等，提升服药安全性。③三级护理。空腹血糖＞15 mmol/L 属于重度糖尿病。正确指导患者进行自我血压检测，每周测量1 次血糖水平。每个月进行随访，并加强健康教学宣教、药物指导及膳食干预等。正确指导患者服药，切记不要漏服或多服，避免发生意外情况。肥胖患者制定运动计划，并让家属做好监督管理工作，加强运动锻炼。每天适当运动，切记不能过度运动，避免出现不良反应。叮嘱患者改掉抽烟、喝酒等不良习惯，强调保持良好生活习惯的重要性，两组均护理干预6 个月。

①使用糖尿病自我管理行为量表6（summary of diabetes self-care activities-6，SDSCA-6）[6]，评估两组的自我管理行为改变情况。包括用药、运动、饮食、吸烟、血糖监测及足部护理，每项遵医嘱执行积7 分，满分42 分，得分越高说明自我管理行为越好。②比较两组的生化指标变化情况，包括空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2 h 血糖（2 h postprandial plasma glucose，2 h PG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1c）。

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

护理前，两组的SDSCA-6 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组护理后的SDSCA-6 评分高于护理前，且观察组护理后的SDSCA-6 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组护理前后SDSCA-6 评分的比较（分，±s）

观察组干预后的FPG、2 h PG、HbA1c 指标低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组护理后FPG、2 h PG、HbA1c 水平的比较（±s）

A 组的SDSCA-6 评分护理前与护理后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组的SDSCA-6 评分护理前与护理后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组的SDSCA-6 评分护理前与护理后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；（表3）。

表3 不同血糖水平城镇糖尿病患者SDSCA-6 评分的比较（分，±s）

糖尿病属于临床较常见慢性疾病，现阶段尚未找出完全根治方法，一般通过改变自我管理行为方式，控制血糖水平，以达到降低疾病复发可能[7-8]。刘倩[7]研究发现，在我国城镇发展进程中，人们生活水平不断提升，使糖尿病患病数呈逐年上升趋势。为此，临床对城镇糖尿病患者格外关注，实施有针对性的护理措施可改变患者自我管理行为，对控制糖尿病发展具有积极意义。

城镇糖尿病患者分散程度较广，患者的病情状况存在较大差异，因此常规护理在城镇糖尿病患者应用存在一定局限性[9]。故现阶段临床对城镇糖尿病患者主要采用医院慢性病团队管理参与和分级护理方式，根据患者实际情况制定分级护理方式，改变不良生活习惯，形成自我管理行为，以达到控制血糖水平目的[10-11]。医院慢性团队管理参与主要包括：加强健康宣教、定期随访、加强管理及小组活动[12]。通过疾病知识普及、过程监督及过程交流方式，不仅能提升对疾病认知，还能让患者向其他患者学习，在潜移默化中养成良好自我管理行为，达到疾病控制目的[13-14]。分级护理主要是根据患者病情状况分类，根据分类情况确定不同的护理方案，实现个性化护理模式，给患者更好治疗体验感。杨小玲等[10]研究发现，将两种护理方式联合使用，对自我管理行为的影响明显，对血糖控制情况更显著。本研究结果显示，护理前，两组的自我管理行为比较（P＞0.05）；护理后，两组的自我管理行为比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的生化指标水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），结果与王德征等[14]研究结果一致。说明联合两种护理方式在自我管理行为的影响及血糖水平控制效果更明显。尤其是在我国医疗卫生不断改革进程中，医院慢性病管理团队已逐渐成为全新的管理服务模式，通过这种方式不仅能让更多糖尿病患者认识到疾病危害，还能加强监督管理，不断养成良好自我管理行为，而提高血糖管理效果[15-16]。在本研究中城镇居民缺乏对糖尿病正确认知是引起糖尿病根本原因，因此应加强健康宣教，提升居民对疾病正确认知，才能有效降低糖尿病患病数量。笔者认为，城镇居民生活不健康，运动量少是引起糖尿病的危险因素，每天科学饮食、健康锻炼，才能有效降低糖尿病发生可能。

综上所述，实施医院慢性病管理团队参与和分级护理后，让患者快速形成良好自我管理行为，使血糖水平控制在正常范围内，有助于生活质量提升。

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Effect of hospital chronic disease management team combined with graded nursing on self-management behavior of diabetic patients in Urban areas

CHEN Yuan-mei1 CHEN Gui-xian2 XIE Li-li3 YAO Chun-jie4 MAI Qiu-jun5 LIU Feng-yu4
1. Department of Cardiovascular Medicine, Chaozhou People's Hospital in Guangdong Province, Chaozhou 521000,China; 2. Department of Nursing, Chaozhou People's Hospital in Guangdong Province, Chaozhou 521000, China;3. Department of Critical Medicine, Chaozhou People's Hospital in Guangdong Province, Chaozhou 521000, China;4. Department of Nephrology, Chaozhou People's Hospital in Guangdong Province, Chaozhou 521000, China;5. Hemodialysis Room, Chaozhou People's Hospital in Guangdong Province, Chaozhou 521000, China

[Abstract] Objective To explore the influence of chronic disease management team combined with graded nursing on the self-management behavior of diabetic patients in urban areas. Methods The clinical data of 121 cases of diabetic patients admitted to Chaozhou People's Hospital in Guangdong Province from January 2019 to May 2020 were retrospectively analyzed and divided into the control group (61 cases) and the observation group (60 cases) according to different nursing methods. At the same time，all the patients were divided into subgroups according to the level of glycosylated hemoglobin. 26 patients whose glycosylated hemoglobin ＞4% and ≤6% were taken as group A; 20 patients whose glycosylated hemoglobin＞6% and ≤8% were taken as group B; 14 patients whose glycosylated hemoglobin ＞8%were taken as group C. The control group received routine nursing, and the observation group received hospital chronic disease management team participation and graded nursing. The self-management behavior scores of the two groups were compared; the changes of fasting plasma glucose (FPG), 2 h postprandial plasma glucose (2 h PG) and glycosylated hemoglobin (HbA1c) were observed; and the self-management behavior of patients with different blood glucose was analyzed. Results The score of self-management behavior in the observation group was higher than that in the control group, with statistical difference (P＜0.05). The levels of FPG, 2 h PG and HbA1c in the observation group were lower than those of the control group after nursing, with statistical differences (P＜0.05). There were no statistically significant differences of the SDSCA-6 scores in group A before and after nursing (P＞0.05); there were statistically significant differences of the SDSCA-6 scores in group B before and after nursing (P＜0.05); there were statistically significant differences of the SDSCA-6 scores in group C before and after nursing (P＜0.05). Conclusion After the implementation of hospital chronic disease management combined with graded nursing, patients can quickly form good self-management behavior, control the blood glucose level within the normal range, and contribute to the improvement of quality of life.

[Key words] Chronic disease management; Team participation; Graded nursing; Diabetes; Self-management behavior

[中图分类号] R473.5

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）10（c）-0216-04

[基金项目]广东省潮州市科技计划项目（2019GY07）。

（收稿日期：2021-04-27）