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经外周静脉穿刺中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）由于操作简单、置管成功率高、不限制输注液体的渗透压、易于固定、留置时间长等优点，在出生1 h 内体重＜1500 g 的超（极）低出生体重儿中得到广泛应用[1-3]。正常情况下，置管后PICC导管尖端应处于上腔静脉，处于上腔静脉之外为导管异位，其是PICC 常见并发症之一，发生率为6.63%～24.6%[4]。导管异位会增加液体渗漏的风险，导致局部疼痛、导管堵管、静脉炎、穿刺肢体肿胀、静脉血栓等并发症的发生，严重影响静脉输液的治疗质量。近年来，多项研究报道，通过改变体位能降低PICC 导管异位率[5-7]，但在超（极）低体重儿中鲜有报道。因此，探索有效可行的体位，预防超（极）低体重儿PICC 导管异位十分必要。探讨中山市博爱医院新生儿科采用改良体位进行置管的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年3月至2020年9月中山市博爱医院新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）收治的150 例超（极）低体重儿为研究对象，按随机数字表法分为对照组（75 例）和观察组（75 例）。对照组中，男39 例，女36 例；出生胎龄27～33 周，平均（29.84±2.25）周；出生体重800～1490 g，平均（1234.62±250.97）g；出生阿氏评分[8]（8.05±1.09）分；PICC 置管留置时间4～45 d，平均（35.67±10.38）d。观察组中，男41 例，女34 例；出生胎龄27～34 周，平均（29.95±2.13）周；出生体重670～1486 g，平均（1233.96±251.12）g；出生阿氏评分（7.96±1.15）分；PICC 置管留置时间8～46 d，平均（36.11±10.09）d。两组患儿的性别、出生胎龄、出生体重、出生阿氏评分、PICC 置管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①出生1 h 内体重＜1500 g；②出生7 d 内置管；③符合PICC 置管指征（周期性化疗、全胃肠外营养、输注高渗性药物、长期静脉输液等患者）[9]；④经上肢静脉置管，无全身感染性疾病、菌血症或循环障碍；⑤患儿家属知情同意自愿参与并签同意书者。排除标准：①有静脉炎、穿刺部位皮肤过敏、皮肤损伤；②插管途径有外伤史、感染史；③合并凝血功能异常、出血倾向、出血性疾病、血栓史；④经头皮或下肢静脉置管。所有患者及其家属均知情同意本研究，且本研究均经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

两组均采用单腔硅胶PICC 导管（昊朗科技有限公司，规格：1.9 Fr），导管维护由持有导管维护证书的护士进行。对照组采用传统体位行PICC 置管，患儿取仰卧位，保持头正中位，垫高穿刺侧肩部2～3 cm，穿刺上肢手臂外展呈90°，测量从预穿刺点沿静脉走向至右侧胸锁骨关节距离+0.5～1.0 cm 为置管长度，穿刺成功导管送入至肩部时，助手将患儿头转向穿刺侧，下颌紧贴肩部，置管者将导管送至预测的置管长度。观察组采用改良体位进行穿刺，具体措施如下。

1.2.1 PICC 置管穿刺时改良体位的制订计算机检索中国知网、维普网、万方医学网、掌上大医、Uptodate、PubMed 等医学数据库，以中文关键词“经外周中心静脉置管/体位/（超）极低出生体重儿/早产儿/护理/指南”、英文关键词“PICC/peripherallyinserted central catheter/position/very low birth weight infant/premature/nursing/guideline”搜索筛选近10年与本研究相关的指南、权威建议、系统评价、队列研究、随机对照试验、病例报告，回顾性分析、综述等资料，邀请儿科、新生儿科、NICU 护士长、获得PICC 资格证书的护士对检索到的文献资料进行评价，结合早产儿病情及个体因素，讨论筛选适用于（超）极低出生体重儿PICC 置管时体位的关键证据，根据临床经验，制订PICC 置管时的改良体位。按照对照组常规穿刺步骤，将PICC 导管送至肩部时，置管者握住患儿的腕部将上肢上举，尽量靠近患儿头部和耳朵摆放后，继续送管至预测的置管长度。

1.2.2 PICC 置管穿刺时改良体位的实施由新生儿科静疗专科护士通过PPT 课件授课、操作视频、模拟练习等方式对本科持有PICC 置管证的6 名护士进行改良体位解剖图解、体位摆放等相关理论知识和操作培训，直至考核合格。6 名护士负责置管操作，科室护士长全程质量监督和控制。

1.3 观察指标及评价标准

由专人负责观察并记录两组患儿的一次置管成功率、送管时间、导管总异位率、并发症总发生率。①一次置管成功率：指穿刺成功并成功将PICC 导管置入至预测的置管长度。②送管时间：从穿刺成功后开始送管时计时，至导管送至预测的置管长度所用的时间。③导管异位：以即时床边胸部X 线结果评判，导管末端位于上腔静脉以上的各级静脉、胸7 水平以下或进入心房为导管异位。④并发症：置管后随访观察1 个月内导管相关性感染、静脉炎、导管移位或脱出等并发症发生情况。导管相关性感染中，护士每班观察并记录静脉穿刺部位有无红肿热痛、渗出物、脓液或散在性红斑；导管走向局部皮肤及皮下有无除理化因素外的疼痛性红斑，若出现上述症状则高度怀疑有导管相关性感染的可能[10]，应立即停止PICC 静脉输液，在无菌操作下拔管，剪下导管尖端5 cm 置于培养瓶中送细菌室行细菌培养[11]；无上述症状者于输液治疗疗程结束后无菌操作下拔管，剪下导管尖端进行细菌培养。导管移位或脱出是指预留在体外的PICC导管长度移动距离＞0.5 cm 或脱出。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验，不符合正态分布者转换为正态分布后统计学分析；计数资料用频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一次性置管成功率和送管时间的比较

观察组的一次置管成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；观察组的送管时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一次性置管成功率和送管时间的比较

2.2 两组患者导管总异位率的比较

观察组的导管总异位率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2 两组患者导管总异位率的比较[n（%）]

2.3 两组患者并发症总发生率的比较

两组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

PICC 应用于超（极）低体重儿中可以改善因患儿器官、系统发育不成熟，静脉穿刺困难等的每日能量供给和静脉输液治疗的完成及质量，为患儿提供一条可靠、理想的静脉通道，符合美国静脉输液护理学会（Infusion Nursing Society，INS）提出的为孕妇、新生儿和早产儿等特殊群体提供血管通路输液安全的建议[12-13]。导管异位是PICC 置管难以避免的并发症，究其原因如下。①上腔静脉由左右头臂静脉（无名静脉）合成，头臂静脉由同侧颈内、锁骨下静脉合成，三者间形成1 个左侧81.5°、右侧79.4°的静脉夹角[14]；锁骨下静脉续于腋静脉、头静脉、肘正中静脉、贵要静脉，头静脉与锁骨下静脉入口链接处形成一个上弓形的静脉弓；由于上述解剖原因，PICC 导管自头静脉行入锁骨下静脉时，容易抵触静脉弓的血管壁反折进入腋静脉；行至静脉夹角时无法顺利通过头臂静脉；或易导入颈内静脉或止于锁骨下静脉。②贴附于血管壁的静脉瓣，使血管管腔变窄，其形似袋口朝心方向的半月状小袋，易使经过静脉瓣的导管受阻。③超（极）低体重儿血管细小，PICC 导管无导丝导引，导管软细，易在上述静脉汇合处、静脉弓、静脉夹角、触及静脉瓣时送管困难和异位，或反复送管致血管收缩加剧送管困难而异位。

本研究结果显示，观察组的一次置管成功率高于对照组，导管总异位例数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组的送管时间、并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示改良体位能提高超（极）低体重儿PICC 置管的一次置管成功率，降低导管异位率，但并不延长送管时间，且不增加并发症发生率，与王秀华等[15]在成人中的研究结果相似。究其原因，抬高穿刺侧上臂，并尽量靠近患儿头部和耳朵，可使颈内静脉与锁骨下静脉的角度减小为较小的锐角，避免导管进入颈内静脉；可使头臂静脉与锁骨下静脉之间的静脉夹角形成较大的钝角，利于导管进入头臂静脉；使头静脉与锁骨下静脉入口处静脉弓消失，利于导管进入锁骨下静脉；在重力作用下，利于导管尖端顺利通过静脉瓣并随着静脉的流动走向进入上腔静脉；克服了常规PICC 置管方法中因需多次转动患儿头部可能致气管插管松动、血氧饱和度下降等弊端，提高了患儿的置管安全。此外，常规PICC 置管时需2 人配合方能完成操作，改良体位只需1 人即可完成置管操作，有利于节约护理人力资源。但改良体位需要1 个宽阔的无菌操作区域，穿刺前需将患儿穿刺侧上肢周径全部消毒，放置于无菌区域内，改变体位时操作者能自行将患儿上臂上举并妥善摆放，因此无需助手协助。

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