妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期患者血糖代谢异常的疾病，因随着妊娠的进展，抗凝血酶、凝血酶结合物不断增加，促使机体进入高凝状态，且高血糖状态可在一定程度上促进凝血功能异常，对患者及围产儿结局影响较大[1]，因此，对GDM 患者血糖进行及时的控制对改善围产结局有重要意义。而相关研究侧重于如何快速高效检出及控制其血糖水平，从而改善患者围产结局[2]。GDM 患者的血糖波动及凝血功能变化对围产结局影响的相关研究较少[3]。随着动态血糖监测系统、血栓弹力图等医疗设备的出现，使得血糖波动变化与凝血功能变化可以得到更为全面的监测，实现血糖变化趋势分析、凝血动力学变化图像化。基于此，本研究分析血糖波动与凝血功能指标对GDM 患者围产结局的预测效能。

回顾性分析2018年3月至2020年3月赣南医学院第三附属医院收治的78 例GDM 患者的临床资料，根据其围产结局不同将其分为病例组（发生不良围产结局，40 例）和对照组（未发生不良围产结局，38 例）。病例组患者年龄22～28 岁，平均（25.72±3.26）岁；孕龄22～26 周，平均（24.21±1.33）周；初产妇26 例，经产妇14 例；不良围产结局包括：胎膜早破7例，羊水过多9 例，早产11 例，胎儿窘迫7 例，巨大儿6 例。对照组患者年龄23～28 岁，平均（25.18±3.55）岁；孕龄22～26 周，平均（24.36±1.28）周；初产妇25 例，经产妇13 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准： ①患者符合GDM的诊断标准[4]；②患者年龄23～30 岁；③单胎妊娠；④患者临床资料完整；⑤患者均进行血糖波动及凝血功能检测。排除标准：①胎儿先天性发育不良；②先天性免疫缺陷患者；③肝肾功能障碍者。

使用ADVIA1800 生化分析仪（德国西门子）对患者血糖进行监测，试验前3 d 每日食物中糖含量不低于150 g，且维持正常活动。影响试验的药物在3 d 前停用，试验前患者禁食8～10h，坐位抽取空腹静脉血3 ml 后，5 min 内饮入250 ml 含75 g 无水葡萄糖的糖水，每隔1 h 抽取静脉血3ml，共2 次，历时2 h，整个试验中不可吸烟、喝咖啡、茶和进食。餐后2h 时间-血糖曲线下面积（area under the curve，AUC）=[（餐前空腹时血糖+餐后1 h 血糖）·1h+（餐后1 h 血糖+餐后2 h 血糖）·1 h]/2。

采用西芬斯血栓弹力图仪（北京乐普诊断科技股份有限公司）检测其R 值、K 值，于抽取患者静脉血3～4 ml 加入枸橼酸钠抗凝管中，采血后2 h 内进行测试，输入患者资料，在血栓弹力图仪上装载普通杯，用移液器移取标本1 ml 至试剂1 瓶中，颠倒混匀，静置4 min 后激活血液，移取20 μl 试剂2 至普通杯杯底，移取340 μl 试剂1 瓶中标本至普通杯中，开始测试，测试30 min，如观察纤溶过程需延长至1 h，测试完成后，卸去测试杯，按实验室要求处理。

比较两组患者的时间-血糖AUC 和凝血功能指标（血栓弹力图R 值、K 值），绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线图，分析时间-血糖AUC 与凝血功能相关指标对GDM 患者围产结局的预测效能。

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2 检验；采用统计学软件Medcalc 18.2 绘制ROC 曲线，读取对应参数，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

病例组患者的时间-血糖AUC 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；病例组患者的血栓弹力图R 值、K 值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者时间-血糖AUC、血栓弹力图指标的比较（±s）

时间-血糖AUC、血栓弹力图R 值、K 值AUC 均大于参考线（Z 时间-血糖曲线AUC=7.560；ZR 值=18.167；ZK 值=8.112；P＜0.001），其截断值分别为17.62 mmol·h、6.76 min、1.46 min（图1，封三；表2）。

表2 时间-血糖AUC、血栓弹力图R 值、K 值AUC 预测GDM 患者围产结局的ROC 曲线参数

 

图1 时间-血糖曲线AUC、血栓弹力图R 值、K 值预测GDM患者围产结局的ROC 曲线

时间-血糖AUC 作为时间与血糖水平的乘积，相比于各时间点血糖，更能体现血糖水平的变化趋势和时间累积效应[5-6]。本研究结果显示，病例组患者的时间-血糖AUC 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示发生不良围产结局患者的胰岛素抵抗更为严重，其原因可能是患者一直处于高血糖状态，影响胚胎正常生长发育，造成胎儿生长过度、胎儿窘迫等症状，从而出现不良围产结局[7-8]。

血栓弹力图是一种能动态分析凝血形成和纤维蛋白溶解全过程的曲线图，可展示凝血状况、血凝块形成速率、强度等水平[9]，其中R 值表示凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间，反应凝血因子的活性，K 值为血凝块形成时间[10-11]。本研究结果显示，病例组患者的血栓弹力图R 值、K 值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示发生不良围产结局患者的凝血功能、 纤维蛋白溶解系统更为亢进，其原因可能是其体内高血糖诱导的胎盘血管内皮细胞的凋亡，能够反馈性诱导凝血因子的释放，从而促进局部凝血功能亢进，使其凝血速率增加，造成R 值、K 值降低，进而导致胎儿早产、患者流产等不良事件增加[12]。

既往研究证实，患者发生GDM 会增加胎膜早破、羊水过多、巨大儿等不良围产结局发生率[13]。其原因可能是胎儿长期暴露于高血糖环境中，促使胰岛细胞增大，进而影响胎儿正常发育[14]。故预测围产结局对GDM 患者意义重大。本研究结果显示时间-血糖AUC、 血栓弹力图相关指标辨别GDM 患者围产结局均有一定效能，血栓弹力图R 值、K 值低于6.76 min、1.46 min 或时间-血糖AUC 高于17.62 mmol·h 可提示该范围内患者血糖过高、凝血功能过于亢进，已威胁到胎儿正常发育，因此需在更早前加强对患者的治疗，改善GDM 患者的围产结局，减少产后并发症的发生[15]。

综上所述，血糖波动与凝血功能监测能有效预测GDM 患者的围产结局，临床可以此为依据尽早预防、治疗，对患者预后有利。

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Analysis of predictive efficacy of time-glucose area under the curve combined with coagulation function indicators on perinatal outcomes in patients with gestational diabetes mellitus

YE Shui-ying1 ZHANG Wei2 ZOU Xiao-yu1
1. Department of Laboratory Medicine, the Third Affiliated Hospital of Gannan Medical College, Jiangxi Province,Ganzhou 341000, China; 2. The Second Department of Internal Medicine, the Third Affiliated Hospital of Gannan Medical College, Jiangxi Province, Ganzhou 341000, China

[Abstract] Objective To analyze the predictive efficacy of time-glucose area under the curve (AUC) combined with coagulation function indicators on perinatal outcomes of patients with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods The clinical data of 78 patients with GDM admitted to the Third Affiliated Hospital of Gannan Medical College between March 2018 and March 2020 were retrospectively analyzed. According to different perinatal outcomes, they were divided into the case group (with adverse perinatal outcomes, 40 cases) and the control group (without adverse perinatal outcomes, 38 cases). The AUC of time-glucose and coagulation function indicators (R value and K value of thromboelastic graph) were compared between the two groups, and receiver operating characteristic (ROC) curve was drawn to analyze the predictive efficacy of AUC of time-glucose and coagulation function related indicators on perinatal outcome of GDM patients. Results The AUC of time-glucose of case group was higher than that of the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). The R value and K value of thromboelastogram in the case group were lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05). The AUC of time-glucose and AUC values of thromboelastogram R value, K value were larger than the reference line (P＜0.05), and the cut-off values were 17.62 mmol·h, 6.76 min, 1.46 min. Conclusion AUC of time-glucose and coagulation function indicators can effectively predict the perinatal outcomes of patients with GDM, and have high clinical application value.

[Key words] Time-glucose area under the curve; Coagulation function; Gestational diabetes mellitus; Perinatal outcomes; Thrombelastogram

[中图分类号] R714.256

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）10（a）-0051-03

[基金项目]江西省赣州市指导性科技计划任务（GZ2020ZSF 119）。

[作者简介]叶水英（1986-），女，江西于都人，研究方向：医学检验。

（收稿日期：2021-04-14）