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脑出血占所有脑卒中的10%～15%，高血压性脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是最常见的脑出血类型，约占所有脑出血的70%，而基底节区是HICH 最常见的部位，也是造成患者偏瘫、失语、吞咽障碍的重要原因[1-2]。高血压性基底节区出血（hyper tensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）是临床常见的危急重症，致残率和死亡率均较高，对社会和家庭造成巨大的负担。保守治疗和手术清除血肿仍然是脑出血的主要治疗手段，但手术是治疗基底节区出血的有效手段[3-4]。目前，微创的手术方法越来越多地被应用于脑出血中，通常采用较小的切口、较小的颅骨骨瓣（锁孔）或骨孔，手术清除血肿或直接进行血肿引流，微创手术效果优于传统开颅手术。锁孔开颅神经内镜下血肿清除术是目前较为常用的微创手术技术[5]。本研究通过分析华中科技大学协和深圳医院神经外科采用经额部锁孔开颅神经内镜下和开颅血肿清除术治疗HBGH 的患者的临床效果，旨在探讨经额部锁孔开颅神经内镜下治疗HBGH 的有效性和实用性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月华中科技大学协和深圳医院神经外科收治的40 例基底节区脑出血患者，分为观察组和对照组，各20 例。观察组中，男16 例，女4 例；年龄33～65 岁，平均（45.3±14.6）岁；出血量30～62 ml，平均（37.61±4.56）ml。对照组中，男15 例，女5 例；年龄40～66 岁，平均（51.0±15.3）岁；出血量33～65 ml，平均（39.33±5.02）ml。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者术前均行颅脑CT 及头颅CTA 检查排除血管畸形可能，术后均复查颅脑CT，手术均在入院后4～24 h 内完成。本研究获得华中科技大学协和深圳医院医学伦理委员会批准后进行。纳入标准：①符合自发性脑出血的诊断标准，且无脑疝形成；②有明确的高血压； ③经颅脑CT 扫描证实血肿位于基底节区； ④30 ml≤血肿体积＜70 ml； ⑤发病后24 h 内入院；⑥入院时格拉斯哥昏迷量表评分≥5 分的成年患者；⑦手术方案均经家属签字同意。排除标准：①因颅脑肿瘤、颅脑创伤、颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形和梗死后出血引起的脑出血以及多发颅内血肿；②脑疝晚期、脑干功能衰竭者；③合并重要脏器功能障碍者；④合并凝血功能障碍者。

1.2 手术方法

所有患者术前禁食、禁饮、监测生命体征，观察瞳孔变化、神志情况，并及时给予吸氧、控制血压及止血等，签署手术同意书后方可进行手术。

观察组采用经额部锁孔开颅神经内镜下治疗，手术在全身麻醉插管麻醉下进行，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾后，取患侧额部冠状缝前、平行中线长4.0～5.5 cm 的头皮直切口，开约2 cm×2 cm 的骨窗，十字切开硬脑膜并电凝，根据术前CT 定位，置入透明导管鞘于血肿远端，置入0°内镜观察，吸引器由远及近逐步清除血肿，血肿腔壁贴敷止血棉止血，根据情况决定是否留置引流管，修补硬脑膜，回纳骨瓣，依次缝合头皮切口（图1）。

图1 经额锁孔开颅神经内镜下治疗基底节区脑出血

a.左侧基底节区脑出血术前；b.术后复查；c.锁孔开路；d.内镜下清除血肿；e.抵近观察

对照组采用显微镜下开颅清除血肿，手术在气管插管麻醉后进行，患者取仰卧位头侧偏，在患侧额颞部标记手术弧形或直切口，长4～18 cm，头架固定；彻底消毒手术区域，常规铺巾，再沿手术标记线切开各层头皮，暴露颅骨，颅钻钻孔，铣刀铣下骨瓣，悬吊硬脑膜，剪开硬脑膜，在显微镜下，采用皮层造瘘或分离外侧裂暴露岛叶入路，进入血肿腔后清除血肿，待发现责任血管后电凝止血，贴敷止血棉止血，修补硬脑膜，根据脑组织搏动及塌陷情况决定骨瓣是否还纳，留置引流管，逐层缝合头皮切口。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 围手术期指标 ①根据两组患者手术记录及麻醉记录统计手术时间及术中出血量。②术后第1 天内复查头颅CT，记录术后血肿清除率。术后血肿清除率=（术前血肿体积-术后血肿体积）/术前血肿体积×100%。

1.3.2 并发症指标统计两组术后3 周内的并发症，包括肺部感染、颅骨缺损、颅内感染、再出血（血肿体积较前增加50%或体积增加20 ml）。

1.3.3 格拉斯哥预后量表评分两组患者出院后6 个月进行门诊或电话随诊，完成量表评分，记录预后情况。术后6 个月的格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）评分中，1 分为死亡，2 分为植物生存状态，3 分为日常生活需要照料，4 分为基本可以独立生活，5 分为患者可以独立生活[6]。4～5 分为预后良好。GOS 评分越高表明预后越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2 检验；计量资料行正态性检验，呈正态分布者用均数±标准差（

±s）表示，组间比较采用两独立样本t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标的比较

观察组患者的手术时间短于对照组，术中出血量和术后血肿体积均少于对照组，血肿清除率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者围手术期指标的比较（

±s）

2.2 两组并发症总发生率的比较

观察组的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后并发症总发生率的比较[n（%）]

2.3 两组术后6 个月预后的比较

观察组术后6 个月的预后良好率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后6 个月预后的比较[n（%）]

3 讨论

HICH 是神经外科的常见病和多发病，而基底节区脑出血是其最常见的出血类型，具有发病急、病情重、致残及致死率高等特点。当该部位出现血肿时，患者可发生病灶对侧肢体偏瘫、偏盲以及偏身感觉障碍，若出血量较大则会引起患者意识障碍，对生命安全产生不利影响。因此，在发病后及时控制血压、制止脑组织出血、清除血肿，及时降低颅内压是改善疾病预后的重要措施[7-9]。

目前，对于HBGH 的手术治疗常用的手术方式包括骨瓣开颅血肿清除术、锥颅或立体定向血肿穿刺外引流术、内镜下血肿清除术等。锥颅血肿外引流术因操作方便、简单，在床旁就可进行，得到应用广泛，但因其操作为盲穿，常因定位或操作失误造成人为的继发脑损伤，遗留新的神经功能障碍，或因需要反复注射尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂溶解血凝块，增加了感染概率，同时增加了护理工作量。小骨瓣开颅血肿清除术虽可直视下清除颅内血肿，但开颅手术创伤较大、手术时间长，因视角问题容易血肿残留，反复牵拉对正常脑组织损伤大，并发症较多，本研究对照组并发症较多可能与此有关。立体定向血肿穿刺外引流具有定位精准、微创、继发损伤小等独特优势，但存在着需额外戴立体定位头架行CT 扫描、无法直视下止血等不足，且需要多次注射溶解血凝块药物，增加了额外的工作量。

近年来，随着内镜技术的突飞猛进，内镜手术以其视野清晰、创伤小、手术时间短和恢复快等特点逐渐在临床中被普及并推广[10]。Auer 等[11]于20 世纪80年代初发表了内镜下血肿清除手术的报告，证明了内镜治疗脑出血的有效性，为高血压脑出血的治疗提供了新的微创手术方法。经额锁孔神经内镜手术治疗HBGH 具有以下优点：①经额入颅方向和脑纤维束方向平行，对重要纤维束的破坏小；②避开重要脑组织和血管，平行于血肿长轴方向操作，直达血肿腔；③短直切口能够缩短手术时间，减少术后并发症；④良好照明能够抵近观察，可以直视下操作，可局部调节套筒，血肿清除更彻底。相较于传统开颅显微镜下血肿清除术，内镜手术血肿清除率更高、患者恢复更快且远期预后更佳[12-15]。

脑出血发生后，血肿的占位效应使得血肿腔压力较周围脑组织压力高，导致周围脑组织移位，最终在血肿腔压力和周围脑组织压力下达到动态平衡时出血停止。在脑内血肿清除的手术过程中，由于血肿腔暴露于环境中，并且血肿被持续地清除，血肿腔中的压力显著地降低，以致在周围脑组织和血肿腔之间形成新的逆向的压力梯度，这种压力梯度促进了脑组织恢复到其原始状态，并且导致血肿向外移位，从而有助于血肿清除。在骨窗开颅剪开硬膜时，由于“远处脑组织-血肿腔-骨窗周围脑组织”存在压力差，部分脑组织在远处脑组织压力和血肿腔压力的影响下，从骨窗处膨出，整体脑组织的压力因分散而明显降低。因此，在血肿清除过程中，几乎不会形成“血肿-周围脑组织”的压力梯度，所以血肿不会移位且不易清除，只能通过脑压板牵拉脑组织显示血肿进行清除，以致手术时间长、血肿清除率较低、术中出血较多，且过度地牵动很容易造成脑组织的损伤，导致术后脑水肿加重，进而使患者的术后神经功能恢复不佳。当使用锁孔开颅神经内镜手术时，由于所开骨孔较小，颅内压降低不明显，内镜通道内的血肿相对于残余的血肿腔和远处脑组织是负压，从而形成“脑组织-血肿腔-内镜通道内”的压力梯度。因此，脑组织进一步回缩，迫使脑内残余血肿移到内镜通道内，血肿可在这种合力作用下持续地被清除[16]。

锁孔经额开颅快速，在最短的时间内血肿清除率较高，可减轻脑组织的压迫以及神经的损伤。直径约2 cm 的小的锁孔可最大限度地减少脑组织的暴露，进而保护脑组织。内镜通道呈柱状，压力均匀地传递到周围脑组织，对组织无明显的牵拉作用，脑组织损伤轻微。因此，术后患者的神经功能恢复良好。尽管如此，但锁孔开颅神经内镜下清除血肿仍具有一定的局限性，这种手术要求手术医生具备熟练的显微外科操作技术和内镜应用技能的经验以及需与助手良好合作[17-18]。

综上所述，经额部锁孔开颅神经内镜下手术是安全可行的，其可以改善HBGH 患者的预后和生活质量。随着神经外科无框架立体定向手术导航系统的应用和普及，神经内镜结合神经导航可充分发挥内镜手术的优点，加之神经导航系统的精确定位，更能够有效清除血肿，改善患者预后。

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