目前，加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念大量应用于临床实践，特别是普通外科和肝胆外科[1]。但该理念在泌尿外科领域应用还不够成熟，相关的量化指标和执行标准仍处于探索阶段，循证医学证据还不充分。经尿道输尿管镜钬激光碎石术对输尿管结石的治疗效果确切，清石率高，是治疗输尿管结石最重要的方法之一[2]。本研究对经尿道输尿管镜钬激光碎石术的患者实施护理ERAS 模式，旨在探讨将其用于该手术围手术期的实施标准和临床效果。

选取2017年7月至2019年1月在解放军第75集团军医院住院治疗的96 例输尿管结石患者作为研究对象，采用掷硬币法将其分为研究组（n=46）和对照组（n=50）。两组的性别构成、年龄分布、结石直径、体重指数（body mass index，BMI）等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：泌尿系超声或CT 确诊的单侧输尿管结石；自然、药物排石无效，体外碎石治疗效果不佳或患者拒绝接受体外冲击波碎石术。排除标准：尿道或输尿管严重狭窄；精神障碍，语言沟通障碍者；糖尿病患者；手术方式改变；有明显手术禁忌证。所有患者均由同组手术医师及麻醉医师手术治疗，且围手术期护理工作由同组护理人员完成。本研究严格遵守 《赫尔辛基宣言》，所有试验均通过医院医学伦理委员会审核并批准，并获得患者及家属的知情签署知情同意书。

表1 两组一般资料的比较（±s）

参考 《中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）》[3]，根据循证医学证据质量等级采用强烈推荐部分条目，结合科室特色，制定经尿道输尿管镜钬激光碎石术围手术期ERAS 护理干预措施，研究组采用ERAS 护理模式，对照组采用传统护理模式（表2），并请相关专家论证，保证该系列措施的科学性及合理性。

表2 两组围手术期护理措施的比较

记录两组的手术持续时间、术后肛门首次排气时间、术后出现并发症例数（较为严重的腹胀、恶心等不适及体温＞37.5℃）、术后住院天数、住院总费用。检测两组术后第1 天晨起静脉血白细胞计数及C 反应蛋白浓度。比较两组术后6、12 h 疼痛程度、术后第24、48 h 的日常生活能力和出院时对责任护士工作的满意度。

患者的术后疼痛程度用数字疼痛评定量表（numerical rating scale，NRS）评定，其包含从0 到10 共11 个数字，表示从无痛到剧痛的疼痛阶梯，患者自行表达出最能代表自身所受疼痛程度的数字，是目前临床应用较广的用于手术后疼痛评估的方法[4-5]。患者的术后日常生活能力用日常生活能力评定量表（score of daily living ability，ADL）评定，其主要用于评估个人实现自我照料、保持个人卫生、独立完成日常生活的能力[6]。患者对责任护士工作的满意度评分涉及10 个方面，每个方面均分为5 个层次，5～1 分代表从最好至最差。涉及的10 个方面内容包括：①患者对责任护士的熟悉度；②责任护士的服务热情程度；③责任护士对患者普及疾病、康复等知识；④床单更换满意度；⑤患者生活难以自理时责任护士及时提供帮助；⑥责任护士按时输液并及时拔针；⑦患者遇到特殊困难时责任护士及时提供帮助；⑧责任护士查房时主动了解患者需求；⑨责任护士的专业技术；⑩总体评价。

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

研究组的术后肛门首次排气时间、术后第1 天晨起静脉血白细胞计数及C 反应蛋白浓度、术后住院天数和住院总费用少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组的手术持续时间、术后出现并发症的例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组客观评价指标的比较（±s）

两组术后12 h 的NRS 评分低于术后6 h，且研究组术后6 和12 h 的NRS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后48 h 的ADL 评分高于术后24 h，且研究组术后24 h 的ADL 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组出院时对责任护士工作满意度的评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组主观评价指标的比较（分，±s）

尿石症是泌尿外科的常见疾病，该病的终生患病率为5%～12%，首次确诊患者5年内肾绞痛复发率高达50%，且发病率呈逐年上升趋势[7-8]。经尿道输尿管镜钬激光碎石术对输尿管结石的治疗效果确切，清石率高，是治疗输尿管结石最重要的方法之一[2]。虽然该治疗方法在临床的应用已非常成熟，但面对逐渐上升的尿石症发病率和复发率，如何减少手术并发症，缩短患者住院时间和医疗费用，改善患者诊疗体验，从而降低我国的医疗负担，促进医患和谐，成为临床工作者追求的目标。近十多年来，ERAS 理念在我国逐渐得到普及和应用。该理念强调将经过循证医学证据证实有效的合理措施应用于围手术期管理，以减轻患者身心创伤和应激反应，从而减少手术并发症，缩短患者住院时间和医疗费用，同时降低患者再人院的风险及死亡风险[3]。目前，ERAS 理念已应用于泌尿外科领域。其在膀胱癌根治术、前列腺癌根治术、肾切除术的应用都取得良好的临床效果[9-11]。虽然ERAS 理念在输尿管结石患者围手术期的应用有一些报道[12-13]，但具体的量化指标和执行标准仍处于探索阶段。

本研究结果显示，研究组的术后肛门首次排气时间早于对照组，术后静脉血炎性标志物低于对照组，术后6、12 h 的NRS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示ERAS 护理模式的实施能显著降低术后炎症反应、组织损伤和疼痛程度，促进术后胃肠功能恢复。传统观念对术前营养支持的重要性认识不足，常规行术前8 h 禁食水，使患者术前长时间处于代谢应激状态，加重了焦虑、紧张情绪，且不利于术后恢复[14]。本研究遵循ERAS 理念，对经输尿管镜钬激光碎石术治疗的输尿管结石患者进行营养状态的评估和纠正，并在术前2 h 让患者口服10%葡萄糖400 ml，可缓解口渴、饥饿、紧张情绪，并减少术后胰岛素抵抗的发生，加快术后恢复。传统护理模式在术前行灌肠，可能导致电解质紊乱和脱水等的发生[3]。本研究遵循ERAS 理念，认为术前灌肠会加重患者术前应激，风险远远大于获益，不利于患者恢复[15]。在术后管理方面，传统观念认为术后超过6 h 可饮水，肛门排气后可进流质饮食，导致术后第1日补液量大，同时对术后疼痛没有进行积极管理，导致患者术后下床活动推迟，生活自理能力和胃肠功能恢复缓慢，术后并发症发生风险提高，不利于患者快速康复[1]。本研究将术前预防性镇痛和术后多模式镇痛结合起来，并尽可能早地恢复患者饮食，减轻患者术后应激，使患者能早期下床活动，促进患者生活自理能力和胃肠功能的恢复。白细胞和C 反应蛋白是非特异性炎症反应和组织损伤的标志物[16-17]。已有研究发现，输尿管镜碎石取石术后患者外周静脉血的白细胞计数和C 反应蛋白浓度持续升高[18-19]。本研究将ERAS 理念应用于患者围手术期护理中，显著降低了患者术后静脉血炎性标志物的浓度，有利于患者快速康复。

综上所述，基于ERAS 理念围手术期护理模式促进患者术后恢复，降低患者术后炎症反应和组织损伤，缩短住院时间和住院费用，同时促进了医患和谐，值得临床推广。尚需多中心、大样本量的前瞻性随机对照研究来提高ERAS 理念用于输尿管结石患者围手术期管理循证医学等级，并规范其具体的量化指标和执行标准。

[1]陈凛，陈亚进，董海龙，等.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）[J].中国实用外科杂志，2018，38（1）：1-20.

[2]National Guideline Centre.Renal and ureteric stones：assessment and management[J].Mil Med，2019，172（7）：708-712.

[3]中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[J].中华外科杂志，2016，54（6）：413-418.

[4]Park C，Garcia AN，Cook C，et al.Effect of change in preoperative depression/anxiety on patient outcomes following lumbar spine surgery[J].Clin Neurol Neurosurg，2020，199：106 312.

[5]Eriksson K，，Arestedt K，et al.Numeric rating scale：patients′perceptions of its use in postoperative pain assessments[J].Appl Nurs Res，2014，27（1）：41-46.

[6]Lawton MP，Brody EM.Assessment of older people：selfmaintaining and instrumental activities of daily living[J].Gerontologist，1969，9（3）：179-186.

[7]Patel A.Medical therapy to facilitate urinary stone passage：a meta-analysis[J].Lancet，2006，368（2）：1171-1179.

[8]Sorokin I，Mamoulakis C，Miyazawa K，et al.Epidemiology of stone disease across the world[J].World J Urol，2017，35（9）：1301-1320.

[9]Llorente C，Guijarro A，Hernández V，et al.Outcomes of an enhanced recovery after radical cystectomy program in a prospective multicenter study：compliance and key components for success[J].World J Urol，2020，38（12）：3121-3129.

[10]Lin C，Wan F，Lu Y，et al.Enhanced recovery after surgery protocol for prostate cancer patients undergoing laparoscopic radical prostatectomy[J].J Int Med Res，2019，47（1）：114-121.

[11]Heathcote S，Duggan K，Rosbrugh J，et al.Enhanced Recovery after Surgery（ERAS）Protocols Expanded over Multiple Service Lines Improves Patient Care and Hospital Cost[J].Am Surg，2019，85（9）：1044-1050.

[12]敖平，卓栋，董昌斌，等.基于加速康复外科理念的输尿管软镜钬激光碎石术[J].中国微创外科杂志，2018，18（7）：607-610.

[13]但超，曾文静，姚启盛，等.加速康复外科在经尿道输尿管镜钬激光碎石术中的应用[J].湖北医药学院学报，2019，38（6）：583-586.

[14]张智宇，高振利，宋新娜，等.加速康复外科在泌尿外科围术期临床实践的规范化管理流程[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2017，11（6）：359-363.

[15]魏亮，王东文.加速康复外科理念在泌尿外科的发展现状与展望[J].中华泌尿外科杂志，2017，38（5）：398-400.

[16]Thiele JR，Zeller J，Kiefer J，et al.A Conformational Change in C-Reactive Protein Enhances Leukocyte Recruitment and Reactive Oxygen Species Generation in Ischemia/Reperfusion Injury[J].Front Immunol，2018，9（3）：670-675.

[17]Hasturk H，Kantarci A，Goguet-Surmenian E，et al.Resolvin E1 regulates inflammation at the cellular and tissue level and restores tissue homeostasis in vivo[J].J Immunol，2007，179（10）：7021-7029.

[18]李丹丹.FTS 在泌尿系结石手术中的应用效果观察及对炎症反应的影响[J].罕少疾病杂志，2019，26（2）：72-73，81.

[19]谢斌.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石疗效及对氧化应激指标的影响[J].广州医药，2019，50（2）：44-46，75.

Application effect of ERAS-derived nursing interventions in the perioperative period of ureteroscopic holmium laser lithotripsy

MA Jin1 LI Ya-jie2 LI Jing-zhu3 YANG Yuan4
1.Department of Digestive,Endocrinology and Hematology,Hospital of the 75th Army of PLA,Yunnan Province,Dali 671003,China;2.Department of Nursing,Hospital of the 75th Army of PLA,Yunnan Province,Dali 671003,China;3.Department of Cardiology and Nephrology,Hospital of the 75th Army of PLA,Yunnan Province,Dali 671003,China;4.Department of Disease Control and Prevention,Hospital of the 75th Army of PLA,Yunnan Province,Dali 671003,China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of implementing the ERAS-derived nursing interventions during the perioperative period of ureteroscopic holmium laser lithotripsy.Methods A total of 96 patients with ureteral stones hospitalized in the Hospital of the 75th Army of PLA from July 2017 to January 2019 were selected as study subjects.They were divided into the study group(n=46)and the control group(n=50)by coin toss method.The study group received the ERAS-derived nursing interventions and the control group received the traditional nursing interventions.Terms of surgical duration,the time of first anal exhaust after surgery,postoperative complications,length of stay,total hospital expenses,the concentrations of markers of inflammation and tissue damage,the pain scores after surgery(NRS),the score of daily living ability(ADL),and the satisfaction scores for responsible nurses between two groups were compared.Results The time of first anal exhaust after surgery,the NRS scores at 6 and 24 h after surgery,the white blood cell counts and the concentration of c-reactive protein of venous blood,the postoperative hospitalization days and the total hospitalization expenses of patients in the study group were lower than those in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).The scores of ADL and the satisfaction scores of responsible nurses in the study group were higher than those in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion Implementing the ERAS-derived nursing interventions during the perioperative period of ureteroscopic holmium laser lithotripsy can significantly accelerate the recovery of patients and promote the harmony between doctors and patients,which is worthy of clinical promotion.

[Key words]Enhanced recovery after surgery;Ureteral calculi;Ureteroscope;Holmium laser;Inflammatory response;Satisfaction

[作者简介]马瑾（1978-），女，云南大理人，护士长，研究方向：外科护理、老年护理。

（收稿日期：2021-04-13）