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《医疗机构处方审核规范》基本要求规定：所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节[1],处方审核是药品调剂的重要前置流程，对提高处方合理性、确保处方调配准确性具有重要意义。因此，实行处方前置审核势在必行。相较于传统的处方点评体系，处方前置审核能优化处方的审核流程、提高药师的工作效率，并保障患者的用药安全[2]。处方前置审核是通过“软件+药师审核”相结合的模式，在临床医师开具处方前，由预设审方规则的软件系统进行初审；初审后若存在用药不合理的情况，医生可返回修改处方或根据临床需要提交药师审核；临床药师对系统审核出现的问题处方进行药学干预。处方前置审核系统可以对问题处方实施“第一时间干预”，从源头上降低不合理用药的发生率[3-4]。本研究通过对成都市第三人民医院眼科的门急诊处方数据进行整理及分析，期望根据具体药物制定相应对策，对处方前置审核系统的内置规则进行优化，以提高系统审核的准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

由审方系统筛选出成都市第三人民医院眼科门急诊2019年4月至11月的不合理用药处方，共1717 条。

1.2 方法

依据《处方管理办法》[5]、《医疗机构处方审核规范》等对不合理用药处方进行分类统计，应用Excel软件进行计算，绘制帕累托图，分析造成不合理处方的主要因素、次要因素及一般因素。

先将不合理用药的处方分为不同的类型，并按构成比进行递减排列，以不合理用药的类型为横坐标、各种类型包含的处方份数为纵坐标做直方图，以不合理用药的类型为横坐标、各种类型的处方份数累积构成比为纵坐标做折线图；再以相同的横坐标为基准，将直方图和折线图合并在一起，绘制成帕累托图[6-7]。

2 结果

2.1 不合理用药处方的类型及因素分析

根据“1.2”项的处方点评相关办法，将审方系统筛选出的1717 张不合理用药处方分为8 种类型，利用Excel 软件计算出各类型的构成比和累积构成比，并进行递减排列，将不合理用药处方类型进行因素分析（表1），并绘制帕累托图（图1）。根据帕累托图分析原则，按照影响因素的重要性分为主要因素、次要因素和一般因素。主要因素（累计构成比0%～80%）是给药途径；次要因素（累计构成比80%～90%）是超适应症；一般因素（累计构成比90%～100%）是老人用药、剂量范围、药物禁忌证、儿童用药、相互作用、重复用药。

表1 不合理用药处方类型及因素分析

累计构成比2=累计构成比1+构成比2，累计构成比3=累计构成比2+构成比3，以此类推

图1 不合理用药处方类型的帕累托图

1.给药途径；2.超适应证；3 老人用药；4 剂量范围；5 药物禁忌证；6.儿童用药；7.相互作用；8.重复用药

2.2 因素分析与对策

2.2.1 不合理用药处方的主要因素给药途径分析与对策给药途径不适宜是产生不合理用药处方的主要因素，合理的给药途径可以保证药物安全有效地发挥其药理作用。分析成都市第三人民医院眼科门急诊处方，产生给药途径不适宜的最主要原因是审核系统中无相应的给药途径，导致出现假阳性问题；其次，医生在开具处方时不够严谨，如将滴眼液的用法开具为口服、将注射剂的用法开具为滴眼等，系统审核则可以直接拦截此类问题。

如肾上腺素注射液、阿托品注射液，说明书推荐给药途径为“静脉注射”“肌内注射”或“皮下注射”，而医生通常开具“局部注射”。当患者为急性前葡萄膜炎时，一般选用睫状肌麻痹剂进行散大瞳孔治疗，若新鲜的虹膜后粘连无法用睫状肌麻痹剂点眼拉开者，可选用强力散瞳剂（1%阿托品、2%利多卡因、0.1%肾上腺素等量混合）0.1 ml 结膜下注射[8]。故在审核系统中该药品给药途径项下增加“球结膜注射”“结膜下注射”。

2.2.2 不合理用药处方的次要因素超适应症分析与对策超适应症为产生不合理用药处方的次要因素，包括围手术期用药诊断无法识别、医生开具处方时使用简写或英文缩写等不规范诊断、临床疾病需超说明书用药等原因。

眼科患者围手术期会常规使用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液、加替沙星滴眼液等抗生素类滴眼液来预防感染的发生、使用含糖皮质激素和非甾体抗炎药类的滴眼液抑制炎症反应。处方医生在为围手术期患者开具以上药品时，诊断仅会开具疾病名称如“白内障”“翼状胬肉”“睑板腺阻塞”“屈光不正”等，审方系统自动审核时会判断为药品适应症与临床诊断不相关，为超适应症用药。故在审方系统相关药品项下加入“术前”“术后”等关键词，并建议医生在为围手术期患者开具药品时添加该关键词，审方系统即可自动审核通过。

2.2.3 不合理用药处方的一般因素分析与对策

2.2.3.1 老人用药老年人由于肝肾功能减退，同时可能患有多种慢性疾病，在药物的吸收、分布、代谢、排泄方面不同于普通成年人，因此对于药物的品种选择及用法用量应特别关注[9]。

如依美斯汀滴眼液说明书不推荐用于65 岁以上老人。说明书提到尚未针对65 岁以上的老年人进行研究，不建议该人群使用本品。因此处理方式为降低该条不合理问题的警示等级，改为仅在医生开具处方时进行提示，建议处方医生谨慎评估患者情况后再开具该药品。

2.2.3.2 剂量范围剂量范围不适宜包括单次用药剂量不适宜和给药频次不适宜两种情况。给药频次与药物的半衰期、药物在体内的代谢速度有关，合理的给药频次能保持体内药物浓度在治疗浓度范围之内，从而达到有效治疗的目的。

如金霉素眼膏医生常开具的用药频次为3 次/d，说明书常规用法为1～2 次/d。与临床沟通后，建议医生按照说明书用法开具。

2.2.3.3 药物禁忌证药品说明书禁忌证项下明确提到的内容均应设置在审方系统中进行直接拦截或黑灯警示，若医生执意为有用药禁忌证的患者开具该药品时，应当通过黑灯警示告知医生用药的危险性，并要求医生双签确认处方。

如开具妥布霉素地塞米松滴眼液时，处方诊断为“病毒性结膜炎”。患有病毒感染的结膜疾病时不推荐使用糖皮质激素类药物，因其可能加重感染或诱发新的感染，建议医生在此种情况下不要开具含有糖皮质激素类药物的眼用制剂。

2.2.3.4 儿童用药儿童用药与老年人用药一样，均属于特殊人群用药。儿童的很多生理器官尚未发育完全，不应简单的把儿童当做缩小版的成人，用药也不是按照成人的药量来减量服用[10]。在开具对于儿童安全性和有效性不明确的药品时，应当由处方医生评估患儿情况，选择是否继续用药。

如噻吗洛尔滴眼液、布林佐胺滴眼液用于18 岁以下的儿童。因该药品用于18 岁以下儿童时的安全性和有效性尚不明确，故建议处方医生权衡利弊后选择是否用药。

2.2.3.5 相互作用具有相互作用的药物联用，可能导致药效的减弱或不良反应的增加，因此需避免不必要的药物联用，不仅可以减少不良反应的发生还可以避免药物的浪费。

如布林佐胺滴眼液与醋甲唑胺片联用。两药均属于碳酸酐酶抑制剂，因此联用时有相加作用，可能增加肾结石及严重代谢性酸中毒风险。醋甲唑胺为口服碳酸酐酶抑制剂，全身症状的不良反应较为明显，故建议医生选择单用局部作用的碳酸酐酶抑制剂，如症状较重，可联合使用其他作用机制的降眼压药物[11]。

2.2.3.6 重复用药成都市第三人民医院眼科门急诊处方中出现的重复用药问题多为同类但作用机制不同的药物联合使用，或作用机制相同但合用可以产生协同作用的药物。

如同时开具阿法骨化醇软胶囊与碳酸钙D3 片。因碳酸钙D3 片含维生素D，阿法骨化醇为活性维生素D，故系统判定为重复用药。维生素D3 的推荐日摄入量为800～1000 U，老年人群及老年骨质疏松症患者摄入量为800～1200 U，且推荐服用活性维生素D 的制剂[12]。同时开具碳酸钙D3 片与阿法骨化醇软胶囊维生素D 的摄入量不会超过推荐常用剂量。因此判定该条问题为假阳性，在审方系统中屏蔽该条规则。

3 讨论

在系统审核的处方中，给药途径不适宜为产生不合理处方的主要因素，其中大多数是由于审核系统的内置规则不完善造成的，例如审方规则中没有“结膜下注射”“玻璃体腔内注射”等相应的给药途径。因此在前置审方系统上线运行之前，应当对系统的内置规则进行完善，提升规则的合理性与有效性，通过规范药品字典中各项目的设定，纠正系统性错误，从而进一步提升处方的合理性[13]。

超适应症为产生不合理处方的次要因素。其中一部分原因为处方医生在书写诊断时使用简写或英文缩写。因此处方医生应当规范处方的书写，不要使用简写或英文缩写。成都市第三人民医院开始使用ICD-10 标准诊断录入系统后，由于书写诊断不规范造成的超适应症类的假阳性问题有望得到很大的改善。造成处方超适应症的另一大原因为超说明书用药，这也是处方审核乃至处方点评中的一个重点和难点。临床疾病的复杂多变是超说明用药的根本原因。在处方前置审核工作实施的初期，审方药师为保障临床用药，采用“事前通过、事后沟通”的方式，即审核处方时，临床医生执意要求超说明书用药，审方药师先保障临床用药，事后对存在疑问的处方进行记录，并与相关科室医生进行沟通[14-15]。成都市第三人民医院现实行超说明书用药备案制度，即临床提交超说明用药申请后，由临床药师辅助核查循证证据，最终经药事管理委员会讨论通过后交由信息药师修改系统规则。超说明用药备案制度为临床用药提供了合理的依据，但仍存在申请步骤繁琐、申请周期长等缺点，临床医生很少提请超说明书用药备案，而是选择不开具该药品或开具可以通过审核的诊断等便捷的方式，这给临床安全合理用药埋下了很大的隐患。因此简化备案流程、有效缩短备案时间是现在亟需解决的问题。

在造成不合理处方的一般因素中，应分清问题的严重程度，根据严重程度做相应的规则维护[16]。例如“禁忌证”就是系统审核的黑灯问题，属于说明书中明确提及的不能使用的情况，该问题就应直接拦截，即医生不能提请药师审核必须返回修改处方。“儿童用药”“老人用药”等问题，说明书中的描述一般为安全性与有效性尚不明确，需医生在权衡利弊后选择是否使用，该类问题即可提请审方药师审核，审方药师在医生双签确认后通过该条处方。“重复用药”问题多为假阳性，例如卡替洛尔滴眼液与布林佐胺滴眼液同为降眼压的药物，但其作用机制不同，临床上常联合使用以达到协同作用，因此需在审核系统中屏蔽该条规则。

处方前置审核系统的有效运行依靠审方药师的知识储备与职业素养[17]。成都市第三人民医院审方药师岗位实行专人专岗制。此制度的优点在于专人负责审方，对于审核的标准具有均一性，不会因审方药师的标准不一导致同一不合理处方的处理方式不同。该制度也存在不少问题：审方药师岗位为行政班，夜间与周末为不在岗时间，此时仅能通过系统自动审核，若医生提交药师审核，超过等待时间后该处方会自动通过；在审方高峰期，即门诊处方量较大时，单人审方可能同时接收多条任务，导致审核不及时。针对以上问题，急需拓展审方药师队伍，加强审方药师能力的培养，提升专业技能，使整个审方药师团队在审核时能有共识。其次，应加强事后的处方点评工作，对于系统因延时自动通过的处方进行全样本点评，力争做到“零漏审”[18-19]。

综上所诉，处方前置审核系统的应用可以优化处方审核的流程并大大提高处方点评的合理率，但系统内置规则较为机械，存在不少漏洞与不合理性。在处方前置审核工作中，出现假阳性的情况比较多，审方药师应该要加强对系统规则库的维护与更新，可根据医院或科室的实际情况实行个体化用药，做到精细化管理，从而减少系统审核中的漏洞及软件审核中假阳性问题的出现，为审方系统的后期应用提供支持，进一步提高处方用药合理率，保障患者用药安全。

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