新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是指胎儿娩出后6～12 h 内出现进行性呼吸困难或呼吸衰竭等症状的疾病，胎龄越小NRDS 发病率越高，常伴有发绀、呼吸困难、呻吟等症状。NRDS 发病机制较为复杂，目前认为与肺泡进行性萎陷有关，肺泡表面缺乏活性物质是其主要致病因素，治疗不及时会威胁患儿生命安全[1-2]。临床治疗NRDS 使用机械通气已成为共识，但不恰当的机械通气可能加重肺泡损伤，甚至引发呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），加重患儿病情，增加临床治疗难度[3-4]。压力控制法肺复张具有肺保护作用，是一种较为新颖的治疗方法，与容量导向机械通气模式联合治疗NRDS 或许能够克服传统疗法存在的弊端[5]。基于此，本研究探讨压力控制法肺复张联合容量导向机械通气治疗NRDS 的效果。

选取2018年1月至2020年12月上饶市妇幼保健院收治的62 例NRDS 患儿作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组与试验组，每组各31 例。试验组中，男19 例，女12 例；年龄1～3 d，平均（2.05±0.72）d；基础疾病：中重度呼吸衰竭17 例，妊娠糖尿病母亲新生儿9 例，宫内感染8 例。对照组中，男21例，女10 例；年龄1～3 d，平均（2.09±0.76）d；基础疾病：中重度呼吸衰竭18 例，妊娠糖尿病母亲新生儿10例，宫内感染9 例。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①患儿具有机械通气指征；②患儿无先天性畸形；③患儿无严重先天代谢性疾病；④患儿家属自愿签署知情同意书。排除标准：①存在休克者；②多器官功能衰竭者；③分娩后出现重度窒息者；④有气漏者。

对照组患儿出生后6 h 内予以肺表面活性物质联合机械通气治疗，予以200 mg/kg 固尔苏（意大利凯西制药公司；国药准字H20030598；生产批号：20171002）；容量导向机械通气模式：使用德国海伦新生儿呼吸机，选用A/C+VG 模式，设置呼吸频率30～40 次/min，目标潮气量4～6 ml/kg，初始Pmax 为25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）6 cmH2O，控制目标血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）90%～95%。试验组患儿在对照组的基础上加用压力控制法肺复张：维持SpO2 90%～95%的吸入氧浓度（inhaled oxygen concentra tion，FiO2），逐步上调PEEP，交替降低FiO2，当FiO2下调至25%～30%或上调PEEP 后氧合无改善即可停止。此时PEEP 为开放压，后逐渐下降PEEP 至氧合变差为闭合压。再次上调PEEP 至开放压水平，并维持2～3 min 进行肺复张，然后设置最佳PEEP 为“闭合压+2”。操作过程需密切监测生命体征变化，当出现以下情况时可停止操作：①SpO2＜85%；②患儿心率（heart rate，HR）＜60 次/min 或＞180次/min；③出现气胸、纵隔气肿等严重并发症；④血压明显下降。

比较两组患儿的呼吸参数指标、血流动力学指标和不良反应。动态监测治疗前、治疗1、6 h 后的呼吸参数[二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、血氧分压（partial pressure of blood oxygen，PaO2）、FiO2]、血流动力学指标[收缩压（systolic blood pressure，SBP）、HR]。不良反应包括VAP、气胸。

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，同组不同时间点比较采用单因素方差分析；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

治疗前，两组患儿的PaCO2、PaO2、FiO2 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1、6 h 后，两组患儿的PaCO2、FiO2 水平低于治疗前，PaO2 高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗1、6 h 后，试验组患儿的PaCO2、FiO2 水平低于对照组，PaO2 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1～3）。

表1 两组患儿治疗前后PaCO2 的比较（mmHg，±s）

 

与本组治疗前比较，aP<0.05

表2 两组患儿治疗前后PaO2 的比较（mmHg，±s）

 

与本组治疗前比较，aP<0.05

表3 两组患儿治疗前后FiO2 的比较（±s）

 

与本组治疗前比较，aP<0.05

两组患儿治疗前、治疗后不同时点的SBP、HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4～5）。

表4 两组患儿治疗前后SBP 的比较（mmHg，±s）

表5 两组患儿治疗前后HR 的比较（次/min，±s）

试验组治疗期间未出现明显不良反应，对照组出现1 例VAP、1 例气胸，不良反应总发生率为6.45%（2/31）。两组患儿的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.514，P=0.152）。

NRDS 高发于早产儿中，胎龄越小，胎儿宫内发育越不完善。肺部发育不成熟、缺乏活性物质、肺泡塌陷是NRDS 主要病理生理改变，治疗不及时可能导致弥漫性肺不张、顽固性低氧血症等，威胁患儿生命安全[6-7]。根据NRDS 发病机制，临床治疗的关键在于补充肺表面活性物质、促进肺泡复张、改善低氧血症，以改善患儿预后[8]。机械通气治疗、予以肺表面活性物质是治疗NRDS 的常用方法，容量导向的机械通气模式可维持相对稳定的潮气量，避免血流动力学出现异常波动，维持患儿正常的通气功能，以减少肺损伤；肺表面活性物质能够降低肺泡表面张力，避免肺泡萎陷，维持稳定的肺泡内压，但两种方案的治疗效果并未达到临床预期[9-10]。

随着医学技术不断发展，肺复张治疗理念被提出并应用于NRDS 治疗，在限定时间内通过维持高于肺泡开放的压力，肺单位得到最大限度的生理膨胀，以促进塌陷肺泡的复张，使呼吸末容积得到增加，改善气体交换，以发挥治疗作用，但单纯肺复张治疗效果有限[11-12]。本研究结果显示，治疗前，两组患儿的PaCO2、PaO2、FiO2 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1、6 h 后，试验组患儿的PaCO2、FiO2 水平低于对照组，PaO2 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿治疗前、治疗后不同时点的SBP、HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患儿的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示NRDS患儿采用压力控制法肺复张联合容量导向机械通气的治疗效果较好，有利于改善呼吸参数指标，维持血流动力学稳定，且未发生明显不良反应。分析其原因为，压力控制法肺复张是一种相对新颖的肺保护通气策略，能够通过短时间给予超过肺泡开放压力的正压通气，最大程度地改善肺泡塌陷，改善氧合，通过设置“最佳PEEP”使肺部的顺应性增强，有利于肺表面活性物质的分布，减少机械通气造成的肺部损伤[13]。压力控制法肺复张联合容量目标机械通气治疗NRDS可起协同作用，增强治疗效果，短时间给予开放肺泡的压力，使得大部分萎陷肺泡得以复张，然后选择“最佳PEEP”维持肺的开放，使其恢复到最佳肺容量的通气状态，有利于降低机械通气的压力达到肺保护[14]。压力控制法肺复张联合容量导向机械通气能够在确保预先设置的潮气量参数的基础上，呼吸机对胸廓、肺顺应性及容积的压力关系进行自动测定，并根据反馈对压力参数自行调节，避免或减少正压通气带来的容量损伤[15]。压力控制法肺复张联合容量导向机械通气治疗NRDS 安全可行，能够缩短机械通气时间，降低VAP、气胸等不良反应发生风险，具有较高的应用价值。

综上所述，压力控制法肺复张联合容量导向机械通气治疗NRDS 的效果显著，有利于改善患儿的呼吸参数指标，维持血流动力学稳定，且未发生明显不良反应，值得广泛应用。

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Effect of pressure controlled lung recruitment combined with mechanical ventilation for volume targets in the treatment of neonatal respiratory distress syndrome

CHEN Qi
Department of Neonatal,Shangrao Maternal and Child Health Hospital,Jiangxi Province,Shangrao 334000,China

[Abstract]Objective To explore the effect of pressure controlled lung recruitment combined with volume guided mechanical ventilation in the treatment of neonatal respiratory distress syndrome(NRDS).Methods A total of 62 children with NRDS admitted to Shangrao maternal and child health hospital from January 2018 to December 2020 were selected as the research objects and divided into the control group and the experimental group by random number table methd,with 31 cases in each group.The control group was given pulmonary surfactant combined with volume guided mechanical ventilation within 6 hours after birth,and the experimental group was given pressure controlled lung recruitment on the basis of the control group.The respiratory parameters(partial pressure of carbon dioxide[PaCO2],partial blood oxygen pressure[PaO2],inhaled oxygen concentration[FiO2]),hemodynamic indexes(systolic blood pressure[SBP],heart rate[HR])and adverse reactions were compared between the two groups.Results Before treatment,there were no statistically significant differences in PaCO2,PaO2 and FiO2 levels between the two groups(P>0.05).After 1 and 6 h of treatment,the PaCO2 and FiO2 levels in the experimental group were lower than those in the control group,while PaO2 levels were higher than those in the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).There were no statistically significant differences in SBP and HR between the two groups at different time points before and after treatment(P>0.05).There was no statistically significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups(P>0.05).Conclusion Pressure controlled lung recruitment combined with volume guided mechanical ventilation is effective in the treatment of NRDS children,which is conducive to improving respiratory parameters and maintaining hemodynamic stability without obvious adverse reactions,and is worthy of popularization and application.

[Key words]Neonatal respiratory distress syndrome;Pressure control method;Lung recruitment;Mechanical ventilation for volume targets;Respiratory parameters;Hemodynamics

[基金项目]江西省卫生计生委科技计划项目（20194078）。

[作者简介]陈琦（1980-），男，江西上饶人，副主任医师，研究方向：新生儿危重症救治。

（收稿日期：2021-05-10）