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我国已进入老龄化社会且处于老龄化不断加深阶段。有数据显示[1]，我国老年人髋部发生骨折年增长率1%～3%。人工髋关节置换术（artificial hip replacement，AHR）是治疗老年髋部疾病的主要治疗手段[2]，但多种因素可影响手术效果[3]。老年人髋部发生骨折如术后未正确指导和有效护理干预，恢复髋关节功能不仅更慢，生活质量、日常生活能力亦有不同程度降低[4]。故术后康复护理越加关注。扎根理论源于20世纪60年代，概述为系统收集与分析数据的总归类。患者参与决策的理念源于19世纪20年代。患者参与护理治疗过程既体现以患者为中心的护理服务理念，且能促进护患关系、保障患者安全[5]。本研究探讨基于扎根理论的患者参与模式在髋关节置换术康复护理的应用效果，通过持续关注患者，与患者的沟通，将患者的情绪、反应作为指导术后康复护理的理论依据，以制定、实施符合患者实际情况的康复护理，提高患者康复的信心和依从性，达到最佳康复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月—2019年10月南昌大学第四附属医院行髋关节置换术的63 例患者作为研究对象，按掷硬币法分为对照组33 例和观察组30例。观察组中，男17 例，女13 例；年龄58～81 岁，平均（72.6±3.38）岁；受教育程度：文盲3 例，小学9 例，中学12例，大学6 例。对照组中，男19 例，女14 例；年龄62～83 岁，平均（75.9±1.80）岁；受教育程度：文盲5例，小学8 例，中学16 例，大学4 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①有行为能力、表达自由、知情自愿参加本研究者；②本研究经南昌大学第四附属医院医学伦理委员会批准；③独立完成问卷及量表测评者；④髋关节功能受损接受髋关节置换术者。排除标准：①手术前肢体已有基础病变影响正常功能者；②合并重要器官损害或其他严重疾病患者；③中途病情变化，退出调查者。

1.2 方法

1.2.1 对照组康复护理方法由责任护士实施常规健康教育、康复训练，具体内容如下。①患者入院后了解患者身体状况、生活习惯、营养状况、家庭支持情况等；②根据收集的患者资料，结合麻醉方式、手术方式，向患者进行健康宣教；③结合麻醉方式、手术方式等资料信息，制定康复护理计划；④术前指导患者学习并初步掌握康复训练的常用方法，如股四头肌等长收缩训练、踝泵运动、足趾屈伸训练、直腿抬高运动、屈髋屈膝运动等； ⑤术后1、3、6、10 d 给予1 次康复指导。以后每周给予1 次康复指导，至出院前给予出院指导。

1.2.2 观察组康复护理方法融入基于扎根理论的患者参与护理模式，由专人负责康复护理。干预时间从术前制定康复护理计划开始，根据访谈提纲每日与患者访谈1 次，术后10日始改为隔日1 次，术后20 d始改为每周1 次，每次访谈时间15～30 min，了解患者对康复训练的感受，以此制定并实施符合患者实际情况的康复护理，至出院随访贯穿始终。访谈内容根据临床经验，制定半结构式访谈提纲，了解患者对康复训练的感受及体会。访谈提纲包括：①您昨天食欲好吗？吃了什么？今天有什么特别想吃的吗？ ②您昨天休息得好吗?晚上大概睡了多长时间？入睡有困难吗？③您现在感觉怎么样？下面的几个面部表情哪个更符合您现在的感受？疼痛持续的时间和性质您能具体描述出来吗？ ④现在体位您感觉怎么样？您可以自己移动体位吗？您今天还可以完成哪些日常生活项目？⑤今天训练计划您了解了吗？您可以接受吗？有什么建议吗？ ⑥今天训练您感觉怎么样？可以耐受吗？明天的计划您有什么建议和要求吗？⑦您还要我们为您提供什么帮助吗？您对康复知识还有什么需要了解的吗？每次访谈都在受访者同意的情况下录音，对受访者的谈话不做打扰和评论，对偏离太远的话题适时加以引导，关注并记录受访者语气、面部表情和肢体语言等情况，连同访谈内容于24 h 内及时转录成Word格式用于资料分析。由研究团队分析整理访谈资料，运用扎根理论程序化版本的开放式编码、关联式编码、选择式编码策略及比较方法分析并提炼概念和范畴，了解患者实际需求，与患者共同讨论，制定、调整康复护理计划，直至患者出院前给予出院指导。访谈资料使用Nviv07 英文版质性资料分析软件，并结合人工分析给予开放式、关联式、选择式编码和概念提取，经不断比较法通达三级编码全过程。开放式编码是是将访谈内容仔细阅读、分析与提取，对相似属性内容概念化、范畴化[6]。经先打散原始资料，后逐句逐字阅读，找寻用作分析的最小意义单元，最终找出初始概念12 个（疼痛所致的情绪波动、担心影响伤口、担心被家人嫌弃、担心丧失自理能力、感觉时间难熬、无用感、内疚自责、无耐力、不太明白、这样有用吗、没睡好、等我儿子/女儿来），范畴9 个（疼痛、焦虑、悲观、孤独、活动无耐力、怀疑、沟通不畅、失眠、依赖）。关联式编码也称主轴编码，发现和建立开放式编码所形成的概念类属间的内在联系，重整与归纳各个部分间的逻辑关系[6-7]。通过将上述概念类属放进6 个层面的典范模式，本研究思维范式分析确定自我力量是因果条件，激发康复责任是中心现象，情境背景下亲情及与医护间的关系是影响因素，干预条件下履行康复责任包括疼痛管理、多种形式的康复指导（图片、示范、要点讲解、视频演示）、适时调整的个体化康复策略、对家属（陪护）的引导、正向激励、心理疏导及全身营养支持，互动策略是自我、亲情、医护三者互动，结局转归为实现康复责任。选择式编码称核心编码，指经分析提炼选择一个核心类属，分析集中于核心类属相关编码上[8]。根据上述思维范式，利用不断比较和问题这两个基本策略，发展故事线，发现激发患者康复行为的是互动后衍生的一种责任感，这种责任感统领激发、履行、实现康复责任3 大类属。故本研究核心类属为“责任赋予力量”，逐步形成阶段性分析的逻辑线索。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组干预后Harris 评分、（activities of daily living，ADL）评分、住院期康复训练依从性及护理满意度情况。具体包括：①应用髋关节Harris 量表比较两组术后1、2、4 周Harris 评分。该表是目前AHR 患者评价髋关节功能临床应用最广泛的量表。分“疼痛程度”“功能”“畸形程度”“活动范围”四个维度。实行百分制，分值示：≥90 分为优；80～89 分为良；70～79 分为中；<70 分为差[9]。②采用ADL（Barthel 指数），该表是评估日常生活自理能力最常用最公认的量表[10]。评估内容十项，含穿衣、修饰、洗澡、进食、如厕、大便控制、小便控制、平地行走、上下楼梯及床椅转移。依据是否需要帮助等条件因素分为15、10、5、0 四个等级，实行百分制，最低0 分，分值越高提示自理能力越强。③评价康复训练依从性：采用量表评价，80 分为满分，其中61～80 分为完全依从、31～60 分为基本依从、≤30 分为不依从[11]，总依从性=（基本依从+完全依从）例数/总例数×100%。④用自制满意度调查表，调查表Cronbach′s α 为0.862。含自觉恢复情况、技术操作、康复指导质量、护理态度、其它5 个层面共18 个条目，各条目评价从“非常不满意”到“非常满意”使用Likert 5 级评分法，最低1 分，最高5 分。分值越高表示护理满意度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Harris 及ADL 评分的比较

观察组术后1、2、4 周的Harris 评分高于对照组，观察组的ADL 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组Harris、ADL 评分的比较（分，

±s）

pagenumber_ebook=233,pagenumber_book=227

2.2 两组康复训练总依从性的比较

观察组的康复训练总依从性高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组康复训练总依从性的比较[n（%）]

2.3 两组护理满意度的比较

观察组的护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组护理满意度的比较（分，

±s）

3 讨论

老年人髋关节疾病因社会人口老龄化越发多见，AHR 为临床治疗首选，可恢复髋关节功能、解决髋关节疾病、改善老年生活质量[12]。本研究中开放式编码找出的12 个初始概念和9 个范畴表明，影响术后早期康复的最直接和最主要的原因是疼痛，与邱兰等[13]等指出的术后患者因疼痛不愿配合功能锻炼，影响术后康复一致。进行有效疼痛管理，利于功能恢复与早期活动，提升住院满意度[14]。AHR 患者因疼痛、忧虑术后疗效等原因，易产生焦虑、恐惧等负面情绪[15]。患者对康复的错误认知、沟通不畅、营养状况不佳导致的活动无耐力也是影响术后康复的重要因素。基于扎根理论的患者参与模式下康复护理针对性强，利于AHR 患者关节功能恢复，实现生活自理，与胡艳研究相符[16]。

研究表明[17]，大多数髋关节置换患者存在了解其疾病及手术状况的意愿，往往其参与需求远高于其实际参与程度。根据上述所示，康复护理的关键是激励患者自身力量，激发康复责任经三级编码和不断比较归纳出患者术后康复过程是责任赋予力量并由自我与亲情、医护力量三方互动，激发、履行和实现康复责任的过程。激发患者康复责任非独立产生，是由多方力量互动所确立一个平面，贯穿整个康复过程。激发康复责任最大动力源于患者自身，即患者对康复的态度，相信康复对其关节恢复有益。基于扎根理论的患者参与模式给患者提供平台，体会到充分的尊重，给予其心理和情感支持，能加强康复的动机和信念，并紧紧围绕其实际需求引导共同制定康复策略。由于康复策略考虑了患者自身的感受，且由患者自己参与策划，因而康复过程中患者会投入极大热情，康复训练依从性明显增强。调查显示[18]老年对某些疾病预后信息更敏感，个人情感更脆弱。而患者履行康复责任的干预呈现多方面。对亲人的依恋和被需要感是激发患者康复责任的最大外在动力。亲人的陪伴和鼓励最直接和有效地促进患者康复行为，亲属对康复的认知往往直接影响到患者。陪护因为常年接触患者，对康复护理会形成自己的认知，这些认知未必正确，在和患者及家属的密切接触中可能会产生一些或正面或负面的影响，故不能忽视对家属（陪护）的引导。传统护理存在忽略患者合理需求等局限，护士服务态度较差、不重视患者情绪变化等，而生理、心理的良好状态是保障患者康复的前提，重视术后护理可为提高手术质量打下良好基础[19-20]。基于扎根理论的患者参与模式可提高康复训练依从性，有助于自觉恢复、技术操作、康复指导质量、护理态度等提升。分析与以下因素有关：①最大限度调动患者的参与意识，激发能动性，建立良好互动；②利于改善患者负面情绪，促进遵医嘱行为；③利于患者和家属正确认知康复护理，调和患者和家属的分歧；④利于引导患者与家属形成和调整个体化康复策略；⑤因康复护理中的不断互动对护士提出更高的要求，通过实践-学习-再实践-再学习，使护士的专业素养、沟通、协调和引导能力不断提高，在赢得患者尊重、信任的同时形成良好的护患关系。

综上所述，基于扎根理论的患者参与模式在髋关节置换术康复护理中，对提高髋关节功能、日常生活活动能力、康复训练依从性、护理满意度有重要意义，值得临床护理推广应用。

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