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目前，椎管内麻醉是剖宫产手术常用的麻醉方法，具有对母婴影响小、返流误吸和困难气道发生率低等优点，其中连续硬膜外麻醉由于可控性好而被多数临床麻醉医生青睐。然而，连续硬膜外麻醉并不是一种非常完善的麻醉方式，有时存在阻滞效果欠完善的情况，尤其是在二次剖宫产术中更加明显，常需辅助用药以减轻术中不适和牵拉反应[1]。有研究表明静脉注射羟考酮可以抑制剖宫产术中牵拉反应的发生[2]，但是羟考酮用于二次剖宫产术中预防牵拉反应的最佳剂量鲜有报道。本研究旨在探讨二次剖宫产术中牵拉反应抑制良好且对循环影响最小的羟考酮的剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月—2020年12月于南京市妇幼保健院行择期连续硬膜外麻醉下二次剖宫产的120 例产妇作为研究对象，根据随机数字表法将其分为O1、O2、O3 与C 组，每组各30 例。纳入标准：产妇年龄24～39 岁，体重55～89 kg，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：①椎管内麻醉禁忌症者；②对试验用药物过敏者；③有严重系统性疾病者；④合并精神类疾病者；⑤术前阿片类药物依赖者；⑥高危妊娠产妇；⑦合并妊娠期高血压病者。四组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经南京市妇幼保健院医学伦理委员会审核批准，产妇均知情同意。

表1 四组产妇一般资料的比较（

±s）

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1.2 方法

所有产妇术前均禁食禁饮，入室后常规监测心电图（electrocardiogram，ECG）、无创血压（noninvasive blood pressure，NIBP）、脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）。开放上肢外周静脉通路，30 min 内输注复方乳酸钠林格氏液（湖南科伦制药有限公司；生产批号：D20102611）8～10 mL/kg。取左侧卧位，L2～3 间隙或L3～4 间隙穿刺。以阻力消失法确定穿刺成功后，头向置入硬膜外导管，留置导管长度均3 cm。排除脊麻征象后分次追加0.75%罗哌卡因（AstraZeneca AB,Sweden；生产批号：NBEK）15～18 mL。控制痛觉消失平面上端在T7～8 左右以满足手术需要。常规面罩吸氧4 L/min。当血压降低幅度大于基础值30%时静脉注射麻黄碱（东北制药集团沈阳第一制药有限公司；生产批号：200502-2）5～10 mg，HR 低于60 次/min 时静脉注射阿托品（天津金耀药业有限公司；生产批号：2009141）0.5 mg。硬膜外麻醉操作和镇痛泵配置由同一麻醉医生完成，所有的术后评估由不知情的另一位麻醉医师进行，主要手术操作由同一产科医生完成。

胎儿娩出后，O1 组产妇静脉缓慢推注0.08 mg/kg盐酸羟考酮注射液（萌蒂中国制药有限公司；生产批号：BW761），O2 组产妇以同样方法给予0.10 mg/kg 盐酸羟考酮注射液，O3 组产妇以同样方法给予0.12 mg/kg盐酸羟考酮注射液，C 组产妇以同样方法给予等量的0.9%无菌生理盐水（安徽丰原药业股份有限公司；生产批号：3221011303）。

1.3 观察指标及评价标准

比较三组产妇的术中牵拉反应分级、入室时（T0）、给药前（T1）、给药后10 min（T2）和探查腹腔时（T3）、术毕（T4）的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、HR、SpO2 以及T1、T2、T3、T4 时的Ramsay 评分。①内脏牵拉反应的评定标准参照韩传宝等[4]的研究（Ⅰ级：患者舒适安静；Ⅱ级：患者感到牵拉痛，但可以忍受：Ⅲ级：患者感到牵拉痛严重，不能忍受且有呕吐等现象），若牵拉反应程度达Ⅲ级，则缓慢给予瑞芬太尼30～40 μg/次。②Ramsay 评分标准[3]。1 分：不安静、烦躁；2 分：安静合作；3 分：嗜睡，能听从指令；4 分：睡眠状态，但可唤醒；5 分：对呼唤反应迟钝；6 分：深睡，对呼唤无反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，多组间比较用单因素方差分析，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2 检验或Fisher 确切概率法；等级资料采用秩和检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组产妇术中牵拉反应分级的比较

O2、O3 组产妇的牵拉反应分级低于C 组，差异有统计学意义（P<0.05）；O1 组产妇的牵拉反应分级与C组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 四组产妇术中牵拉反应分级的比较（例）

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2.2 四组产妇各时间点MAP、HR、SpO2 的比较

O1、O2、O3、C 组产妇T0、T1、T2、T3、T4 各时间点的MAP、HR 比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；O3 组产妇T2、T3、T4 时刻的SpO2 低于O1、O2、C 组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 四组产妇各时间点MAP、HR、SpO2 的比较（

±s）

与O3 组比较，аP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

2.3 四组产妇各时间点Ramsay 镇静评分的比较

O1、O2、O3、C 组产妇T1 时刻的Ramsay 镇静评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；O2、O3 组产妇T2、T3、T4 时刻的Ramsay 镇静评分高于O1、C 组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 四组产妇各时间点Ramsay 镇静评分的比较（分，

±s）

与O1 组比较，аP<0.05；与C 组比较，bP<0.05

3 讨论

随着“二孩”政策的开放，我国再次生育的产妇不断增多，其中不乏瘢痕子宫孕妇。瘢痕子宫孕妇因为自然分娩风险较大，所以产科医生多倾向于选择剖宫产术结束分娩。二次剖宫产产妇因为硬膜外腔粘连、腹腔粘连的概率高，再加上前置胎盘等异常因素增多，手术难度增大、手术时间长[5]，导致硬膜外麻醉效果欠佳。因此，二次剖宫产产妇术中更容易发生牵拉痛。牵拉反应主要发生在外科医生牵拉腹膜、外置缝合子宫、清理宫腔、盆腔时，这些操作刺激内脏和血管壁的痛觉感受器，产生神经冲动，经无髓鞘C 纤维传导到脊髓，经过脊髓的多处易化和抑制过程的调节传至大脑形成痛觉[6]。牵拉反应严重时不仅影响产妇的医疗体验，甚至影响手术进程，相反，良好的术中镇痛可以有效减轻剖宫产术中的牵拉反应，减轻产妇的恶心呕吐、上腹部疼痛不适等不良反应，减轻产妇的恐惧、躁动等不良情绪，从而保证手术的顺利进行，为产妇提供满意的医疗体验[7]。有麻醉医生通过控制麻醉平面来减轻牵拉反应，但麻醉平面过高会存在呼吸抑制、低血压等风险[8]，另有一些临床研究中发现，这种牵拉反应与麻醉平面的高低无关[9]。目前经静脉追加辅助药物是减轻牵拉反应的重要补救措施，其中阿片类药物使用较多[10]。

羟考酮是从生物碱蒂巴因提取物合成的纯阿片受体激动剂，通过激动μ、κ 阿片受体起作用，对μ 阿片受体结合力比吗啡弱，主要通过激动κ 阿片受体[11]，兼具有镇静、抗焦虑等作用。羟考酮可以通过作用于中枢神经系统，激动突触前神经末梢膜上的μ 阿片受体，将无髓鞘C 纤维传递向脊髓背角神经元的传递减少或抑制，从而延缓组织疼痛的传播，发挥镇痛作用；同时通过对κ 受体的兴奋作用，可以抑制内脏化学感受器刺激造成的疼痛，进而使镇痛效果提高，发挥内脏痛镇痛作用[12-13]。盐酸羟考酮注射液是一种新型制型，自2013年被我国及其它一些国家批准上市以来，已经逐渐取代吗啡，成为使用最多的静脉类阿片药物[14]，静脉注射2～3 min 起效，5 min 左右达峰，清除半衰期为2～3 h，作用持续时间长达4 h，对免疫抑制作用较轻，对副交感神经无抑制作用，不会造成组胺释放及心动过缓[15-16]。

本研究结果显示，O2、O3 组产妇的牵拉反应分级低于C 组，差异有统计学意义（P<0.05）；O1 组患者T2、T3、T4时刻的Ramsay 镇静评分低于O2、O3 组，差异有统计学意义（P<0.05），提示0.08 mg/kg 的羟考酮对术中牵拉痛的抑制作用及其镇静效果均不理想，而0.10 mg/kg或0.12 mg/kg 的羟考酮可以为手术提供良好的镇静效果，并有效减轻术中牵拉反应。不同剂量的羟考酮对产妇的MAP、HR 均无明显影响，但是高剂量0.12 mg/kg羟考酮静脉注射后产妇的SpO2 低于O1、O2、C 组，差异有统计学意义（P<0.05），可能与羟考酮具有剂量依赖性的致呼吸抑制作用有关[17-18]。本研究中选择胎儿娩出后作为给药时间点，避免药物对新生儿造成影响。

综上所述，二次剖宫产术中静脉使用盐酸羟考酮可以减轻牵拉反应程度，并为手术提供良好的镇静效果，且在胎儿娩出后给予产妇0.10 mg/kg 盐酸羟考酮可以提供良好的镇静效果和充分抑制术中牵拉痛，使产妇的生命体征更加平稳，值得临床推广应用。

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