中心静脉压（central venous pressure，CVP）系胸腔大静脉内的血流压力，通常指胸腔内上腔、下腔静脉或右心房内的压力，反映右心房的前负荷，是衡量右心排出回心血量能力的指标，反映了心功能、血管状况及血容量之间的相互关系，是临床观察血流动力学的重要指标之一，可作为临床上补液速度和补液量的指标。心功能正常的患者，动态观察CVP 常有助于了解血容量及血管的舒张或收缩状况。术中对CVP进行人工控制，适当降低CVP 可明显减少肝脏手术中出血[1-3]，但影响CVP 的因素较多，除了心功能、血容量和血管张力外，首先是胸内压[4]，由于二氧化碳（carbon dioxide，CO2）人工气腹使胸内压明显增加，会影响到胸腔压力，进而对CVP 产生影响。本研究探讨CO2 人工气腹下不同的气腹压力对CVP 的影响。

选取2019年5月—2020年12月江苏省淮安市淮阴医院患胃部肿瘤并择期全身麻醉下行腹腔镜下胃部分切除的40 例患者作为研究对象，根据随机数字表法将其分为A、B 组，每组各20 例。美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologist，ASA）1～2 级，其中男33 例，女7 例；年龄50～80 岁，平均（67.20±5.31）岁；体重指数20.32～25.66 kg/m2，平均（24.12±2.56）kg/m2。A 组中，男16 例，女4 例；平均年龄（66.83±9.58）岁；平均体重指数（24.03±2.08）kg/m2；平均手术时间（132.16±6.72）min；平均气腹时间（106.65±7.36）min。B 组中，男17 例，女3 例；平均年龄（66.10±10.05）岁；平均体重指数（23.91±2.18）kg/m2；平均手术时间（130.58±8.23）min；平均气腹时间（105.28±8.06）min。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：患者术前循环、呼吸系统功能正常，无高血压。排除标准：慢性阻塞性肺疾病患者。

所有患者术前不用药，入室后采用Mindray Bene View T5 多功能监测仪（深圳迈瑞公司）监测无创动脉血压（noninvasive arterial blood pressure，NIBP）、心电图（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。高频超声（TOSHIBA Xario Prime Ultrasound，日本东芝公司）引导局麻下经右颈内静脉穿刺置管输注平衡液及用作CVP 检测，换能器处于第四肋间腋中线水平。经桡动脉穿刺置管直接测量血压（invasive arterial blood pressure，IABP）及用作血气分析采血（美国GEM Premier 3000 血气分析仪）。麻醉诱导：患者去枕平卧，依次静脉缓慢注射咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司；生产批号：20191102）1.5～2 mg、舒芬太尼（宜昌人福药业；生产批号：91A10061）0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制药有限公司； 生产批号：22011212）1.5 mg/kg，顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司200629AK）0.15 mg/kg 行全麻诱导，肌松起效后可视喉镜辅助经口置入合适的气管导管，连接Detexohmeda Aespire 7100 型麻醉机行容量控制间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation，IPPV），呼吸参数设置为潮气量（tidal volume，VT）8～10 mL/kg、呼吸频率（respiratory rate，RR）12 次/min、吸呼比（inspiratory:expiratory，I∶E）1∶1.5，吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO2）100%，氧流量2.0 L/min。麻醉维持：静脉持续泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业；生产批号：00A05041）0.1～0.3 μg（kg·min）、吸入七氟醚（上海恒瑞医药有限公司；生产批号：20112931），调节蒸发罐浓度2%～3%以维持呼气末麻醉气体浓度0.9～1.1 MAC、持续静脉泵注顺阿曲库铵0.1 μg/（kg·h）保持肌松，需要时追加静注舒芬太尼5～10 μg。采用UHI-3 型CO2 气腹机（日本OLYMPUS 公司）。A 组患者的CO2 人工气腹压力设置为10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），B 组患者的CO2 人工气腹压力设置为15 mmHg。

比较两组患者气腹前（T0）、气腹后30 min（T1）、气腹后60 min（T2）及气腹终止后10 min（T3）的平均动脉压（MAP）、HR、SpO2、CVP、平均气道压力（Pmean）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、动脉二氧化碳分压（Pa-CO2）。

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内不同时点比较采用配对样本t 检验，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

两组患者不同时间点的MAP、HR、SpO2 比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者T1、T2 时的CVP、Pmean、PaCO2、PETCO2 均高于T0 时，差异有统计学意义（P<0.05）；B 组患者T1、T2 时的CVP、Pmean、PaCO2、PETCO2 均高于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

腹腔镜辅助下微创手术具有机体创伤小、内环境干扰轻、手术并发症少、术后恢复快等优点[5]。临床实践已证实微创手术对患者有利，临床已广泛开展了多种微创手术。腹腔镜下行肝部分切除术同样具有明显优点[6]。但由于肝脏解剖的特殊性，肝脏血管及肝窦内含血量丰富。微创手术操作时的出血常困扰手术医生，近有报道[7-9]腹腔镜肝部分切除手术，术中人工控制适当降低CVP 可明显减少术中出血量，其主要机制是较低CVP 可降低下腔静脉压，肝内静脉血流和压力下降，肝静脉血管壁压力降低，静脉塌陷，使肝窦内压力降低。肝窦内含血量减少。反之若CVP 高，门静脉压增高，加重出血。控制性降低CVP 的实施，使传统用来监测血流动力学的CVP 增添了作为非循环功能监测的新功能，并适应临床检测的新需求，通常认为CVP<5 cmH2O 为低CVP。

尽管血流动力学的监测手段随仪器设备的进步而不断地提高，并趋向无创，但多需相应的设备，有些价格不菲。而CVP 作为血流动力学监测指标，临床已应用多年，由于操作简单，不需要特殊设备，临床上应用很广。动态监测CVP 能反映心功能、血容量及血管状况三者之间的相互关系。虽属有创监测，但由于患者临床输液、用药的广泛需要，行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管操作较为普及，使CVP 的监测成为简单而易行的监测血流动力学手段之一。由于解剖位置决定了CVP 能反映右心的功能状况，并不能准确反映左心的功能状况，作为血流动力学监测存在较大的局限性。但控制性降低CVP 的实施，发挥了CVP 作为非监测功能并为临床应用提供了新的作用，尚具有实用价值。

由于CO2 人工气腹对机体循环、呼吸功能产生不良影响[10-12]，气腹后除了PETCO2、PaCO2 及Pmean 均明显增加外，也使CVP 升高[13]，其主要机制包括：由于CO2人工气腹后腹腔内压力增加，膈肌上抬使胸内压明显增加，亦增加了气道压力。循环阻力增加，肺循环阻力增加，导致CVP 的明显增加。大量充气腹腔内大血管受压，静脉回心血量骤增，CVP 快速上升。由于神经内分泌因素的调节作用，人工气腹兴奋儿茶酚胺系统，兴奋肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起心输出量及循环阻力增加，血压、CVP 增加[14-15]。

本研究结果显示，两组患者T1、T2 时的CVP 高于T0 时，差异有统计学意义（P<0.05），与相关研究结果[16]一致，提示气腹对机体的影响程度与气腹压力的大小有关。本研究结果还显示，B 组患者T1、T2时的CVP 高于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）。术中行控制性降低CVP 的主要手段是适当控制或减少液体的输入量，应用血管扩张药物如硝酸甘油，以减少回心血量。

综上所述，腹腔镜下手术时较高的气腹压力CVP的增高明显大于较低的压力，也不利于CVP 的降低。需要行控制性低CVP 的手术，宜选用较低的气腹压力，有利于降低CVP，可作为协助降低CVP 辅助手段，供临床参考。

[1]张日新，朱岭，汪娟，等.控制性低中心静脉压在肝切除术中的应用[J].中华实验外科杂志，2016，33（10）：2324-2326.

[2]戴华磊，陆小丽，杨洪吉，等.控制性低中心静脉压技术用于腹腔镜下老年肝癌切除术的效果及操作要点[J].中国现代普通外科进展，2019，22（3）：207-209.

[3]谢海辉，黄德辉，张曙，等.控制性低中心静脉压对肝叶切除术患者血小板功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（9）：876-878.

[4]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3 版.北京：人民卫生出版社，2003：1933.

[5]谢应海，孙翀，李瑞，等.腹腔镜与开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较[J].肝胆外科杂志，2020，28（6）：450-452.

[6]喻凯，庄波，龚道军，等.腹腔镜与开腹肝切除术治疗肝细胞性肝癌的临床疗效[J].中国现代医生，2021，59（6）：60-63，67，193.

[7]姚倩娟，刘松华，李琼灿，等.控制性低中心静脉压在腹腔镜下肝切除中的应用[J].现代医药卫生，2020，36（12）：1862-1864.

[8]淦勤.控制性低中心静脉压技术在腹腔镜肝切除术中的应用效果[J].中国当代医药，2020，27（2）：62-64.

[9]杨雪芳，张策，冷亚书，等.控制性低中心静脉压技术在肝脏手术中的临床进展[J].中国实验诊断学，2019，23（11）：2013-2016.

[10]陈瑜，刘玉明.不同CO2 气腹压力对全麻腹腔镜子宫切除术患者围术期并发症及应激反应的影响[J].中国妇幼保健，2021，36（3）：712-715.

[11]杨周，王廷峰.腹腔镜CO2 气腹与机体氧化应激[J].腹腔镜外科杂志，2020，25（11）：877-880.

[12]朱学芳，杜娟，陈金红，等.腹腔镜子宫切除术不同气腹压力下PaCO2 和PETCO2 的变化及其相关性[J].临床麻醉学杂志，2015，31（10）：1029-1030.

[13]梁健华，何仲贤，董静毅，等.腹腔镜妇科手术患者的血流动力学在FloTrac/Vigileo 系统监测CO2 气腹下不同腹内压下的变化研究[J].黑龙江医学，2017，41（9）：830-832.

[14]王建，左云霞，王泉云.腹腔镜胆囊切除术对血浆儿茶酚胺和血液动力学的影响[J].中国内镜杂志，1999，5（4）：6-10.

[15]张建芳，张学康，张红艳.腹腔镜胆囊切除术中二氧化碳气腹对心血管的影响[J].实用临床医学，2005，6（1）：55-56.

[16]冯梅，将宗滨，冼海燕，等.二氧化碳人工气腹对中心静脉压的影响[J].广西医科大学学报，2007，24（5）：728-729.

Effect of different pneumoperitoneum pressures on central venous pressure in patients undergoing laparoscopic gastrectomy and application of non-monitoring function

YE Wei1，2 CHEN Jin-hong1，2▲ YAO Sheng-lai2
1.Department of Anesthesiology,Huaiyin People′s Hospital of Huai′an City,Jiangsu Province,Huai′an 223300,China;2.Department of Anesthesiology,Huaiyin Hospital of Huai′an City,Jiangsu Province,Huai′an 223300,China

[Abstract] Objective To investigate the effect of carbon dioxide(CO2)artificial pneumoperitoneum with different pneumoperitoneum pressure on central venous pressure in patients undergoing laparoscopic partial gastrectomy.Methods A total of 40 patients with gastric tumors undergoing selective laparoscopic partial gastrectomy under general anesthesia in Huaiyin Hospital of Huai′an City,Jiangsu Province from May 2019 to December 2020 were selected as the study subjects.According to the random number table method,they were divided into group A and group B,with 20 patients in each group.The pneumoperitoneum pressure was set at 10 mmHg in group A and 15 mmHg in group B.The mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR),oxygen saturation(SpO2),central venous pressure(CVP),mean airway pressure(Pmean),end-tidal pressure of carbon dioxide(PETCO2)and arterial partial pressure of carbon dioxide(PaCO2)before pneumoperitoneum(T0),30 min after pneumoperitoneum(T1),60 min after pneumoperitoneum(T2)and 10 min after pneumoperitoneum termination(T3)were compared between the two groups.Results There were no statistically significant differences in MAP,HR and SpO2 between the two groups at different time points(P>0.05).CVP,Pmean,PaCO2 and PETCO2 at T1 and T2 were higher than those at T0,and the differences were statistically significant(P<0.05).CVP,Pmean,PaCO2 and PETCO2 in group B at T1 and T2 were higher than those in group A,and the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion The effect of different pneumoperitoneal pressures on CVP differ,CVP increasing with high pressures.Surgery that requires a controlled low CVP,with an appropriate lower pneumoperitoneum pressure,is beneficial in lowering the CVP,at which point the CVP is no longer used as a monitor of circulatory function but rather as an adjunct to assist in lowering the CVP.

[Key words] Pneumoperitoneum pressure;Central venous pressure;Laparoscopic gastrectomy

[作者简介]叶炜（1981-），男，汉族，副主任医师，研究方向：超声引导神经阻滞

▲通讯作者：陈金红（1979-），女，汉族，副主任医师，研究方向：疼痛学

（收稿日期：2021-04-16）