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2014年开始，我国建立起住院医师规范化培训（规培）制度，在医学继续教育中占有重要地位。但目前规培仍缺乏统一的培训体系和培训标准，需要探索和完善[1]。“以学生为主体”的基于问题的学习（problem-based learning，PBL）教学法是目前医学教育者的积极探索及改革热点，应用于规培教学有利于规培医生临床思维的锻炼[2-3]。严谨、全面的临床思维是重要的临床能力，也是儿科规培的重要内容。而临床多学科诊疗（multidisciplinary team，MDT）模式近年来日渐成熟并广泛应用于各学科，尤其对于需要综合治疗的肿瘤患者或者疑难复杂患者[4-6]。儿童血液、肿瘤疾病专业性极强，具备儿童医学特殊性及血液、肿瘤复杂性，需要综合治疗。而肺移植、严重气道狭窄患儿需要多学科合作，还有长期不明原因发热等疑难病例，这些患儿均需进行MDT 讨论。MDT 讨论需要多学科共同参与，在临床应用范围越来越广，也日渐成熟。这种诊疗模式，对住院医师临床思维的训练及综合临床能力的提升有一定的价值 [7-9]。本研究探索PBL 结合MDT，应用于规培教学，规培医生以管床医生身份主动参与真实MDT 诊疗，作为广州医科大学附属第一医院儿科住院医生规范化培训教学内容的一部分，探讨该教学模式对规培生临床思维等综合临床能力的培养作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年7月—2020年7月在广州医科大学附属第一医院儿科接受规范化培训的40 名住院医师（包括全科规培生及专业型硕士研究生）作为研究对象，采用随机数字表法分为实验组和对照组，每组各20 名。实验组中，男9 名，女11 名，年龄23～26 岁，平均（24.5±1.5）岁。对照组中，男8 名，女12 名，年龄23～25 岁，平均（24.0±1.1）岁。两组规培生的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有规培生均签订知情同意书且本研究已经通过临床学院教学管理科认可。所有MDT 患儿家属均签署知情同意书并经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①参与规范化培训的儿科住院医生，包括社会化学员及外院委托培养；②全科医学规培生及在读专业型硕士研究生。排除标准：①入读前已经完成住院医师规范化培训的专业型硕士研究生；②进入广州医科大学附属第一医院儿科规培时，已参加儿科工作6 个月以上者。

1.2 方法

1.2.1 实验组实验组应用PBL 结合MDT 教学法。规培生作为需要MDT 讨论患儿的主管医生，主动参与到MDT 的全过程。结合PBL，以“问题为导向”，具体主要包括4 个步骤：①规培医师首先要收集患儿临床资料，并搜索查阅文献并制作PPT；②在MDT 讨论时汇报病例；③听取MDT 成员发言并记录讨论意见；④汇总讨论意见，归纳总结为MDT 报告，形成临床决策并实施。神经母细胞瘤一般只发生在儿童，需要综合治疗，以儿童神经母细胞瘤Ⅳ期/高危病例进行PBL 结合MDT 教学为例，具体操作如下。

①规培生在带教老师指导下，基于PBL，先思考患儿诊疗上存在的问题和需要解决的问题，以及MDT 的目的，收集其病史、体查、实验室检查、病理及影像等资料，查阅神经母细胞瘤的相关文献，包括最新指南和诊疗进展，制作PPT。②向参加讨论的人员汇报病例，依据病情提出需要解决的问题及该次MDT 的目的，并根据自己查阅的神经母细胞瘤诊疗循证医学证据，及最新诊疗进展，表达自己的看法。③MDT 过程中，作为患儿的主管医生，要认真听取并记录各位专家发表的意见，并书写MDT 报告。④MDT讨论结束后，主管的规培医师将讨论意见归纳总结，经上级医师审阅后将讨论结论告知患儿家属，并执行达成的临床决策及方案。

1.2.2 对照组对照组采用传统教学法。每日规培医生跟随带教老师查房，参与患儿的常规临床诊疗，带教老师选择相应病例讲解，规培生自行复习相关知识点。在MDT 讨论中，对照组规培生只单纯作为听者，不参加MDT 全过程，不查阅文献及制作幻灯片，不参与讨论。

1.2.3 教学时间两组的儿童血液及肿瘤专业规培教学时间均为6 个月，在专业组培训完成时对两组规培医生进行评价。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 考试成绩评价采用阶段考试评价教学效果。在统一时间，统一试题，所有规培医生进行考核。试卷满分为100 分，90～100 分为优秀，60～＜90 分为及格，＜60 分为不及格。

1.3.2 满意度评价发放满意度问卷调查表，以不记名方式，了解两组规培医生对教学满意度的评价。满意程度评价方式为3 个级别：非常满意、基本满意，不满意。满意率=（非常满意+基本满意）例数/总例数×100%。问卷调查表全部回收且均为有效问卷，回收率为100%。量表总信度Cronbach′s α 为0.712。

1.3.3 教学模式评价自制评价问卷调查表，对PBL 结合MDT 教学模式评价内容包括：是否提高学习兴趣、是否提高学习主动性、是否提高自学能力、是否提高文献检索查阅能力、是否提高病情沟通能力、是否有利于培养临床思维。问卷调查表全部回收且有效，回收率为100%。量表总信度Cronbach′s α 为0.601。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组规培生理论考核成绩的比较

实验组理论考核成绩、及格率及优秀率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组规培生理论考核成绩的比较

2.2 两组规培生对教学满意度的比较

实验组对教学的满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组规培生对教学满意度的比较（例）

2.3 实验组规培生对PBL 结合MDT 教学模式的评价

实验组中，85%以上的规培生认为PBL 结合MDT 教学模式能激发学习兴趣、调动学习主动性和积极性、培养自学能力、提高文献检索及查阅能力、锻炼病情沟通能力，关键是有利于培养严谨、全面的临床思维（表3）。

表3 实验组规培生对PBL 结合MDT 教学模式的评价[n=20，n（%）]

3 讨论

PBL 教学以“问题”为导向，尤其适合于医学教育，在提高医学生综合能力上具备优势。但在开展PBL 教学的过程中，教者与学者双方因传统教学的惯性思维，会影响PBL 教学理念的执行，其中PBL 教学的“问题”如何产生和来源就是关键的一环[10]。由于已经接受过医学知识的系统学习，参加规范化培训的住院医生除了“三基”的训练，更需要培养临床综合分析能力和临床思维。因此，住院医师规范化培训应用PBL 教学模式，其“问题”应该来自于临床的“真实世界”。本研究将MDT 实时融入儿科住院医生规范化培训教学中，结果显示，与对照组的传统教学法比较，不论是考试成绩还是教学满意度，应用PBL 结合MDT教学法的实验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示PBL 结合MDT 教学法有利于培养规培医生严谨、全面的临床思维，是有利于提高规培医生多方面临床能力的教学模式，与文献报道[8-9]一致。

儿童血液、及实体肿瘤病种繁多，部分不明原因溶血、淋巴瘤、神经母细胞瘤等起病隐匿、或者多器官、多系统受累，例如个别神经母细胞瘤患儿以不明原因发热或者贫血起病，临床表现疑难复杂、严重，涉及内容繁杂，同时发病机制抽象，对此需要选择合适的临床教学模式。与单纯的案例教学相比，参与真实的MDT，更符合以“学生为主体”的理念。PBL 结合MDT 教学法，带着“临床问题”，在上级医生引导下，可促使规培生变被动学习为主动学习，激发其学习兴趣、调动学习的积极性[8-9，11-12]。本研究结果显示，实验组85.0%以上的规培生认为PBL 结合MDT 教学模式能激发学习兴趣，可调动自己的学习主动性。再者，MDT 病例病情大多复杂、疑难，病史的采集、归纳和体格检查过程中均锻炼了规培医生这方面的临床能力。

应用PBL 结合MDT 教学的实验组规培生，因为需要准备MDT 病例汇报的PPT，就会主动从数据库、图书馆查阅相关文献，归纳分析患者的临床资料。这其实就是一个学习的过程，可提高规培医生的文献检索、查阅能力和自学能力。另一方面，基于PBL，阅读文献的深度及范围会更深更广，结合MDT 病例，对指南和知识点的理解会更深刻，提高了学习效率[13-14]。MDT 讨论时的病例汇报又锻炼了规培生的口头表达能力。问卷调查结果显示90%以上规培生认为参加MDT 讨论能提高自学能力、提高检索和查阅文献技能，锻炼了临床思维，与文献报道[12-16]相似。

成为优秀的医生必须具备良好的临床思维。儿科不是“缩小版”的内科，患儿无法准确表达病情及配合体查等自身特点，更需要全面、严谨的临床思维[17]。儿科的规范化培训医生，基本在儿科各专业组轮转，对小儿外科、影像等儿科相关交叉学科的知识相对欠缺，很容易局限性地从自身一个专科角度去考虑临床诊疗。PBL 结合MDT临床教学法，更能强化规培医生多学科综合知识，是培养全面、严谨临床思维的一项较好措施[16]。再者，总结分析MDT 讨论病例临床资料的过程，文献阅读的选择，也锻炼了规培生的科学思维能力[9]。实验组部分医生将规培期间参加诊疗的特殊病例整理成论文并发表就是其中的典型[18-20]。

综上所述，PBL 结合MDT 临床教学模式，儿科规培生实时参与多学科会诊，可提高规培医师的综合临床能力，包括临床思维、文献检索和查阅能力、病情沟通能力，教学效果明显，值得继续推广应用。

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