临床主要实施外科手术治疗肾结石，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是较为高效的手术术式[1]。在PCNL 中，合适的体位便于PCNL 手术操作，可获取较好手术效果，降低并发症发生率[2-3]。当前我国大部分医院开展经皮肾镜取石术采用的都是超声引导下定位，斜仰卧截石位、传统俯卧位B 超引导下PCNL 术是临床常见的手术术式，两种体位下PCNL 的安全性以及有效性一直在讨论中。基于此，本研究分析两种体位在PCNL 中的应用效果。

回顾性分析2016年1月—2020年8月河源市人民医院泌尿外科收治的95 例复杂性肾结石患者的临床资料，依据PCNL 中体位的不同分组，将50 例实施斜仰卧截石位B 超引导下PCNL 治疗的患者的临床资料纳入A 组，将45 例实施传统俯卧位B 超引导下PCNL 治疗的患者的临床资料纳入B 组。A 组中，男30 例，女20 例；年龄30～76 岁，平均（42.71±2.12）岁；结石直径2～5 cm，平均（3.04±0.20）cm。B 组中，男29例，女16 例；年龄28～72 岁，平均（42.16±2.19）岁；结石直径2～6 cm，平均（3.04±0.22）cm。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：复杂性肾结石符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014 版）》[4]中诊断标准且经腹部卧位片确诊；病例资料完全；精神及意识状态正常。排除标准：合并恶性肿瘤；严重肝肾功能不全；传染性疾病；免疫系统疾病；术前感染及体温异常。

所有患者均行气管内插管全身麻醉，常规消毒铺巾后实施手术。

1.3.1 A 组 实施斜仰卧截石位B 超引导下PCNL 治疗：先将患者摆放健侧卧位，背部尽量与手术床缘靠近，用腋垫将健侧腋下垫高，将患者患侧手臂固定在颈部上方手术支架上，支架顶住患侧肩胛骨并固定于床缘，暴露腋后线及肩胛下角线，悬空伸展腰部后暴露穿刺区，在健侧腰部垫软垫，垫高腰部暴露穿刺区。将患侧下肢屈曲抬高并放于脚架上，健侧下肢平放在外展的水平板上，使患者胸部以上呈侧卧位，腰腹部向外倾斜45°，盆部以下呈截石位，然后在B 超定位引导下进行穿刺，选择第11 肋间或第12 肋下、肩胛下角线和腋后线之间的区域为穿刺区，选取适宜穿刺点，穿刺成功后再置入斑马导丝，扩张穿刺通道至18F。置入输尿管镜，使用EMS 超声碎石系统清石，术后留置双J 管及F18 肾造瘘管。术后3 d 复查腹部平片，观察残石及双J 管位置情况。如术后出血不明显，第3 天起试关闭肾造瘘管1 d，4～7 d 后先后拔除肾造瘘管和导尿管。

1.3.2 B 组 实施传统俯卧位B 超引导下PCNL 治疗：首先在截石位下实施患侧输尿管镜逆行插管，通过输尿管导管注水建立人工肾积水。然后将患者摆放为俯卧位，在俯卧位下，屈曲患者两臂在头两侧，并且与躯干的角度要＜90°，伸直两腿，头往一侧偏。于肾区腹部下垫一小枕，垫高肾区腹部10～15 cm，确保患者颈部位于中性位，在脸、胸部、肘、膝及脚趾位置放置软垫。然后在B 超定位引导下进行穿刺，后期手术操作同A组。

两组术后均随访3 个月。

比较两组手术指标、一期清石率、术后发热率、并发症发生率。①手术指标：统计并比较两组安置体位时间、手术时间、手术出血量、术后住院时间。②一期清石率及术后发热率：PCNL 术后采用常规复查腹部正位片或腹部CT 显示体内无残余结石；直径＜3 mm 的残石可视作结石取尽，一期清石成功；PCNL 后3 d 使用电子体温计测定患者体温，判定患者发热情况。③并发症：比较两组术后及随访3 个月内胸膜、肠管、肾脏损伤，术后大出血，颈椎、腰椎、四肢扭伤发生情况。

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

A 组术中出血量少于B 组，A 组安置体位时间、手术时间、住院时间均短于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

A 组一期清石率高于B 组，A 组术后发热率低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者一次清石率以及术后发热率的比较[n（%）]

术后及随访期间，A 组并发症总发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

随着超声技术的不断发展，B 超引导下PCNL 术微创优势更为明显，且手术效果和传统开放手术相当[5-6]。当前，B 超引导下PCNL 最经典的体位为俯卧位，临床应用较为广泛。俯卧位PCNL 具备穿刺的术野范围选择较大，方向也容易把握且直观的优势，但也存在不足：①手术繁琐，安置体位及手术时间长，易造成颈椎、腰椎、四肢扭伤，手术风险大[7-8]。②长时间俯卧位，胸腔持久受压，对心肺及血流动力学影响大，遇到麻醉意外时不利于抢救[9]。③术中要多次改变体位，手术难度大，手术时间长[10]。鉴于俯卧位的这些问题，近年来斜仰卧位逐渐用于PCNL 中。

本研究结果显示，A 组的术中出血量少于B 组，A 组的安置体位时间、建立通道时间、手术时间、住院时间均短于B 组，A 组的一期清石率高于B 组，术后发热率低于B 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示在肾结石患者行斜仰卧截石位B 超引导下PCNL，能有效降低术中出血量，缩短安置体位时间、建立通道时间、手术时间、住院时间，且能有效提升一期清石率、降低术后发热率。因为斜仰卧截石位下可充分暴露患者腹、腰背部，缩短安置体位时间，且术中术野好，减少不必要的损伤，有效减少术中出血量，能有效降低术后发热率及缩短术后住院时间[11]。该体位下可将输尿管镜直接插入输尿管内，通过输尿管镜直接灌水方式达到理想的人工肾积水空间，可缩短手术时间[12]。手术期间碎石在重力及灌注水流作用下能快速流出，且术中体位改变较容易，且鞘开口方向朝下，利于碎石排出，保证了清石效果[13]。本研究中术后及随访期间，A 组并发症发生率低于B 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示斜仰卧截石位B 超引导下PCNL 可有效减少并发症发生。因为斜仰卧截石位下患者腹部呈侧卧位，手术期间腹腔脏器明显向前侧移位，由于结肠向前内侧移位，使得穿刺安全区可扩展到腋中线，大大降低结肠损伤发生率[14]。肾脏明显下移，能更安全地穿刺上盏，即使要穿刺上盏也不易损伤胸膜、肾脏等邻近器官；术者可坐着实施手术，减少术者躯体疲劳；术中镜体的摆动幅度明显更小，均利于降低术中盏颈口撕裂至大出血风险[15]。因此，临床要在综合评估患者情况后尽量实施斜仰卧截石位B 超引导下PCNL，以期保证更好的手术效果。

综上所述，斜仰卧截石位B 超引导下行PCNL 治疗的效果较好，能有效降低术中出血量，缩短安置体位时间、手术时间、住院时间，且能有效提升一期清石率，降低术后并发症发生率及发热率。

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Application of oblique lithotomy position in percutaneous nephrolithotomy

FU Xing HUANG Kao-ping JIANG Chun-qiang WEN Shi-he
Department of Urology,People′s Hospital of Heyuan,Guangdong Province,Heyuan 517000,China

[Abstract]Objective To investigate the application effect of oblique lithotomy position in percutaneous nephrolithotomy(PCNL).Methods The clinical data of 95 patients with complex renal calculi in Department of Urology,People′s Hospital of Heyuan from January 2016 to August 2020 were retrospectively analyzed.According to the different positions of PCNL,the clinical data of 50 patients with PCNL in oblique supine lithotomy position guided by ultrasound were included in group A,and the clinical data of 45 patients with PCNL in traditional prone position guided by ultrasound were included in group B.The related operation indexes,postoperative fever rate and one-stage stone removal rate were compared between the two groups; the patients were followed up for 3 months after operation,and the incidence of postoperative complications was compared between the two groups during the follow-up period.Results The intraoperative blood loss of group A was less than that of group B,the time of body position,operation time and hospital stay of group A were shorter than those of group B,the differences were statistically significant(P<0.05); the stone clearance rate of group A was higher than that of group B,the fever rate of group A was lower than that of group B,the differences were statistically significant(P<0.05).The total complication rate of group A was lower than that of group B,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion The effect of PCNL treatment in patients with renal calculi under the guidance of supine lithotomy position B ultrasound is better,which can reduce the amount of blood loss,shorten the time of placement position,operation time and hospitalization time,and can effectively improve the rate of primary stone clearance,reduce the incidence of postoperative complications and fever rate,with better surgical effect.

[Key words]Renal calculi; Percutaneous nephrolithotomy; Oblique supine lithotomy position; Prone position; Complications

[基金项目]广东省河源市科技计划项目（200724001504515）

（收稿日期：2021-01-06）