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上消化道穿孔为临床常见的急腹症，病情进展迅速，其发病原因主要是上消化道溃疡，如果腹腔感染严重的患者未得到及时有效的治疗，可严重威胁患者的生命安全[1]。急诊上消化道穿孔修补术是治疗上消化道穿孔的最佳方法，由于老年患者机体重要脏器储备功能明显降低，且多伴有不同程度的系统慢性疾病，患者抵抗打击的能力弱，因而影响手术及围术期治疗效果[2]。加速康复外科基于循证医学证据，对围术期治疗措施作出优化调整，从而降低围术期创伤应激反应，稳定生理功能，加快术后康复[3]。基于此，本研究探讨加速康复外科理念用于老年患者急诊上消化道穿孔修补术的效果以及对并发症发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月—2020年7月河源市人民医院收治的60 例行急诊上消化道穿孔修补术的老年患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为研究组与对照组，每组各30 例。研究组中，男18 例，女12例；疾病类型：胃穿孔17 例，十二指肠穿孔13 例；年龄60～83 岁，平均（66.87±12.83）岁。对照组中，男19 例，女11 例；疾病类型：胃穿孔16 例，十二指肠穿孔14例；年龄61～82 岁，平均（68.57±5.93）岁。两组患者的性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，且患者均对本研究知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：患者经手术探查明确诊断为上消化道穿孔的病例，行胃或十二指肠穿孔修补术；患者为首次发病，入院前未接受系统治疗或手术；患者年龄＞60 岁。排除标准：巨大溃疡穿孔，无法行单纯修补手术者；肿瘤合并穿孔，需行胃大部切除术或二期手术者；既往有腹部手术史者；合并严重的糖尿病、心脑血管疾病及免疫缺陷性疾病者；长期使用激素及免疫抑制剂者。

1.3 方法

对照组患者选择常规围术期管理方法。①术前准备：留置静脉通道，补液，纠正电解质紊乱，给予抗菌药物及制酸剂治疗，留置胃管及导尿管；②术中留置文氏孔及盆腔引流管：术后48～72 h 拔除导尿管及盆腔引流管，术后5 d 拔除胃管，恢复经口进食48 h 后拔除文氏孔引流管。③围术期补液及营养支持：充分补液，术后常规肠外营养支持，拔除胃管并恢复通气后逐渐从饮水向流质、半流质、普食过度饮食。④药物治疗：术后继续给予抗菌药物及制酸剂治疗。⑤根据患者腹痛程度给予临时镇痛处理。

研究组在常规治疗的基础上，采用加速康复外科理念管理方法，包括：术前宣教、围术期目标导向的液体治疗、术后持续镇痛、减少管道刺激、术后早期经口进食、术后早期下地活动等。①术前宣教：将围术期治疗过程向患者作简明扼要的介绍，让患者知晓疗程中可能存在的不适及需要配合医护的工作，从而缓解患者紧张的情绪。②围术期目标导向的液体治疗：术前、术中以维持有效血容量、循环功能稳定及电解质平衡为目标进行液体管理，术后通过评估每日出入量及额外丢失量计算补液量，以满足基础需要，维持机体灌注及维护器官功能，尽量减少机体体液量改变，避免补液不足或过度补液引发相关并发症。液体治疗注意晶体液及胶体液比例，严格控制输液速度。③术后持续镇痛：术后常规给予非甾体类镇痛药物，根据药物半衰期q 12 h 给药，维持良好的镇痛效果，缓解因术后急性疼痛导致的机体应激，有助于提高患者的治疗依从性。④术后减少管道刺激：术后24 h 内拔除胃管，48 h 内拔除导尿管及盆腔引流管，恢复经口进食48 h 后拔除文氏孔引流管，以减少患者不适及应激反应，减少留置管道对呼吸道、尿道等系统的负面影响，有助于患者术后早期下床活动。⑤术后早期进食：禁食期间，评估患者营养风险，给予肠外营养支持治疗，待患者恢复肠鸣音后即开放饮水，肛门通气后即恢复流质饮食，逐渐向半流质、普食过渡，以促进肠道功能恢复。⑥术后早期活动：术后6 h 督促并协助患者床上活动四肢。术后24 h 督促并协助患者下床活动，促进器官功能恢复，减少并发症风险。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者的治疗及住院相关情况（相关指标时间、并发症发生情况及住院满意度）。①相关指标时间：包括下床活动时间、排气时间、进流质饮食时间、排便时间、住院时间。②并发症发生情况：包括消化道瘘、腹腔脓肿、肠梗阻、肺部感染以及切口感染。③患者住院满意度调查：采用自制的问卷，针对诊疗服务态度、治疗康复效果、住院舒适度等方面，评为3 个等级，分别为非常满意、一般满意以及不满意，非常满意指患者对住院期间的医疗服务满意度较高，一般满意指患者对住院期间的医疗服务满意度一般，不满意指患者对住院期间的医疗服务不满意。总满意度=（非常满意+一般满意）例数/总例数×100%。本问卷的信度及效度分别为0.864、0.932。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相关指标时间的比较

研究组患者的下床活动时间、排气时间、进流质饮食时间、排便时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者相关指标时间的比较（d，

±s）

2.2 两组患者术后并发症情况的比较

两组患者的术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组患者术后并发症情况的比较[n（%）]

2.3 两组患者住院满意度的比较

研究组患者的住院总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者住院满意度的比较[n（%）]

3 讨论

急诊手术是治疗老年患者急性上消化道穿孔的重要手段，目的在于恢复消化道的完整性、降低毒素吸收、控制腹腔感染。而针对围术期的治疗管理流程，近年来已有多个团队应用加速康复外科的方法进行研究，得出积极有效的结论[4-5]。加速康复外科基于循证医学证据，对围术期治疗措施作出优化调整，以达到减少患者创伤应激反应、促进患者术后快速康复的目的。近年来加速康复外科在外科应用较为广泛，特别是在胃肠外科应用中优势明显，临床针对行急诊上消化道穿孔修补术的老年患者的年龄特点、身体状况及疾病情况，在常规治疗方法的基础上，实施加速康复外科措施，能够有效降低患者创伤应激，提高治疗效果，减少术后并发症风险，缩短患者住院时间，利于术后快速康复[6-8]。

本研究结果显示，研究组患者的下床活动时间、排气时间、进流质饮食时间、排便时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。分析其原因，一方面，对患者进行了必要的健康宣教，做好了心理建设；另一方面，通过合理的镇痛及减少各种管道刺激的措施，使得患者能较大程度地避免术后不适[9-11]，增强了患者的治疗依从性及医患之间的配合，让治疗沿着设定的路径顺利进行。科学的液体治疗及营养支持方案、医护督促协助下的早期下床活动促进了患者各系统功能的恢复，在一定程度上减少并发症的风险[12-15]。本研究结果显示，两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但研究组患者的肺部感染发生率略低于对照组。老年人肺功能弱，尽早拔除胃管更有利于呼吸道护理，减少肺部感染的发生。应用加速康复外科调整围术期各项措施以促进术后康复，并没有增加并发症的发生率，提示加速康复外科在老年急诊上消化道穿孔修补术的应用是安全的。本研究结果还显示，研究组患者的总满意度高于对照组，差异无统计学意义（P<0.05），提示加速康复外科的临床适用性良好，可有效提高患者的住院满意度。

综上所述，加速康复外科可安全用于老年急诊上消化道穿孔围术期管理，可提高治疗效果，促进患者快速康复，缩短住院时间，并且不增加并发症的风险，有效提升患者满意度。

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