Article Info

有关研究报道，我国手术压力性损伤的发生率在4.7%～66%[1]，严重影响了手术预期效果，同时也增加患者的痛苦和医疗费用，并导致延缓患者术后康复时间，故已成为手术室护理工作中关注的重点问题[2]。而手术压力性损伤形成因素复杂，本文通过对手术压力性损伤形成原因进行积极分析，甄别出术中手术压力性损伤高危因素，做到有效预防、正确的皮肤护理，旨在有效减少或避免患者压力性损伤的发生，可降低医疗成本，减轻患者经济负担。

1 手术压力性损伤的影响因素

1.1 体位

压力性损伤好发在骨骼隆突、皮肤菲薄处。有研究报道，取仰卧位手术时，骶尾部及足跟容易发生压力性损伤，俯卧位时压力性损伤好发于下颌、前额、胸部、髂前上棘处，侧卧位时以髂棘多见，截石位时则以骶尾部多见，这是安置体位后，手术患者皮肤受力面积小或不均匀、支撑材料过硬、受压时间过长等密切相关[3]。

1.2 力学因素

术中手术压力性损伤目前被定义为手术过程中发生的皮肤损伤，术后数小时至术后6 d 内（大多发生在术后1～3 d），术中皮肤的受压部位在返回病室后不再受压，并排除术后必须制动等情况，且无其他干扰因素的前提下而发生的压力性损伤[4]。垂直压力是术中形成压力性损伤最主要的因素[5]。由于手术时间长，持续正面压力的外力作用导致局部组织受压、毛细血管血流障碍而发生缺血、低氧及组织坏死。剪切力和摩擦力也是导致压力性损伤的重要因素。因相互接触的物体表面发生相对位移而产生的力是摩擦力。摩擦力会损害人体皮肤角质层。由两层相邻组织表面间滑行而产生进行性的相对移位力是剪切力。当患者需要摆放特殊体位或是麻醉下被迫强行移动时，皮肤相对固定但基底组织移动就产生了剪切力，造成深部组织受到损害[6]。术中因手术操作原因、麻醉方式、体位固定或搬运患者时拖、拉、拽等行为，床单、衣服的皱褶等均可产生摩擦力与剪切力，皮肤会造成不同程度的损伤。

1.3 再灌注损伤

与病理生理和生物化学等多因素有关[7]。压力是压力性损伤发生的最重要因素，微循环障碍、缺血低氧及再灌注损伤是压力性损伤的重要机制[8]。当手术完成时，体位改变，局部受压解除，血液快速灌注使皮肤缺血、缺氧状态转为局部充血，这样会产生灌注受损，如果受到挤压很容易导致手术压力性损伤的发生。

1.4 自身因素

1.4.1 体重与体重指数（body mass index，BMI）过于肥胖或过于消瘦体型的患者手术压力性损伤发生的危险增加。国内外人群体重指数判断标准不一，中国成人的BMI 指数划分标准[9]：正常（18.5～23.9），轻度消瘦或超重（17.540.0）。患者体型过于肥胖时，皮肤厚度相对薄弱，卧床时体重增加了对皮肤的压力，压力性损伤形成的风险增大；体型过于消瘦患者，由于无皮下脂肪组织缓冲保护，血液循环不良，也容易导致压力性损伤的发生[10]。

1.4.2年龄有研究表明[11]，患者年龄>59 岁的压力性损伤发生率达到12.96%，年龄<59 岁的压力性损伤发生率明显低于12.96%。患者年龄增长后，由于血管老化、血流障碍、组织功能退化等因素会导致组织发生溃烂而形成压力性损伤。对于14 岁以下儿童，年龄越小，越容易发生压力性损伤。

1.4.3 全身皮肤情况胡娟娟等[3]研究显示：全身皮肤情况是手术压力性损伤发生的重要危险因素之一。当机体组织出现低蛋白或者水肿时，皮肤弹性下降，渗透压降低，降低了机体对压力的耐受性，发生压力性损伤的风险增加。

1.4.4 术前肢体活动患者如果术前长期肢体活动和移动受限，有神经麻痹、血液循环障碍，骨隆突部位已发生不同程度的受压，安置手术体位后，局部受压风险持续增加，增加手术压力性损伤发生的风险[12]。

1.4.5 其他因素机体营养不良是手术患者皮肤受损的高危因素，如极度消瘦、低血清白蛋白各种原因导致的水肿，更易因压力及剪切力造成皮肤损伤；糖尿病、其他皮肤性疾病、自身感觉神经敏感度下降或丧失等，导致手术压力性损伤发生的风险增加[13]。

1.5 手术相关因素

1.5.1 手术时间通常手术时间越长，受压部位组织血液处于低灌注或缺血状态的时间就越长，它们存在一定的正相关性[2]。手术时间的延长增加了患者压力性损伤的发生率，研究表明[14]，手术时间>2.5 h 是手术压力性损伤发生的危险因素，手术时间>4 h 的患者中，术后手术压力性损伤的发生率为21.2%。

1.5.2 手术类型与手术体位有研究指出[15]，脊柱外科、心血管外科、神经外科手术压力性损伤发生率居前3位。脊柱外科手术患者常为俯卧位、仰卧位；心血管外科术中压力性损伤的重要影响因素则有手术时间较长，低温治疗和停循环下的低灌注等；神经外科的颅底手术患者，由于手术时间长，采用半坐卧位或侧俯卧位，大大增加了受压部位皮肤和肌肉的压力、剪切力，术前肢体存在功能障碍风险更高。这3 个手术专科高危患者的手术压力性损伤发生率分别为12.11%、11.04%、8.48%，高于均值7.62%。以往的研究也普遍认同侧卧位、俯卧位的患者是压力性损伤的高危人群。

1.5.3 术中体温变化手术过程中手术室温度过低、输注大量未加温液体、血液、失血及腹腔冲洗时使用大量低于体温的冲洗液等因素，可致外周血液灌注不良，增加术中压力性损伤发生的风险。体温高，组织新陈代谢加快，组织耗氧量增加，组织的缺氧，体温升高使压力性损伤的危险性增加。所以为了防止患者体温过高或过低导致皮肤的损伤，手术过程中应维持体温的恒定，降低术中压力性损伤的发生[16]。

1.5.4 麻醉因素麻醉药物对神经传导具有阻滞作用，促使患者血流动力学发生改变并限制感觉运动的功能，导致使机体丧失自主调节的作用，致外周血管扩张，增加患者无氧代谢产物的聚集，排出不及时，手术压力性损伤发生的风险增高[17]。感觉受损和移动度下降也是全麻患者发生压力性损伤的又一个主要因素[3]。

1.6 其他相关因素

1.6.1 皮肤潮湿及酸碱度（pH 值）改变由于手术中血液、体液或冲洗液的外渗，患者的汗液，受压部位皮肤长时间处于潮湿状态，pH 值发生变化，都会使患者的皮肤抵抗力降低，削弱皮肤保护能力，而皮肤处于潮湿的状态容易与床单摩擦产生剪切力，增加发生术中压力性损伤的风险[18]。

1.6.2 术中出血量手术中患者大量出血，患者因为血容量较低而产生低血压的症状；有的患者因为手术的需要，进行控制性降压，降低患者组织的耐压力，患者发生手术压力性损伤的风险增加。所以在该手术之前，应给患者建立合适的静脉通路并保持通畅，必要时建立深静脉通路，对失血量大的患者应及时补充血容量，从而使患者手术压力性损伤的发生率降低[19]。

1.6.3 术中额外施加手术过程中使用钉、凿、钻、锯等工具操作，额外给予患者比较重的压力；手术人员直接压迫患者的肢体等，都会造成额外的施加压力，手术压力性损伤的发生风险增加[20]。

2 手术压力性损伤的防护措施

2.1 加强术前访视，正确评估患者

对择期手术患者进行术前访视和应用压疮风险评估表对手术患者进行客观评估是压疮预防的关键性一步。术前1 d 手术护士到病房，交代患者手术中的注意事项和配合方法。正确评估患者的年龄、体型、皮肤、肢体活动度等情况，了解手术体位、手术方式、手术时间、出血量等。压力性损伤评估量表在临床上常用的有Braden 评估表、Norton 评估表和Waterlow评估表。还有自制的基于医院信息技术的电子压疮风险评估表[21]。经手术室护士评估为手术压力性损伤中、高危风险患者时，术前需告知患者及家属，取得合作，并填写手术压力性损伤风险评估表，制订有针对性的预防压力性损伤发生的护理措施，并在患者进入手术室后实施。压力性损伤评估的正确率常受到手术存在的一些不确定因素的影响，评估量表设计还需兼顾术前、术中、术后不同阶段和不同时间节点予以及时预见性评估[22]。

2.2 术中预防措施

2.2.1 提高防范意识，合理使用评估表手术室护理人员大多数认为术中长时间采取固定体位，从而发生难免性压力性损伤是避免不了的，没有从意识上重视。应该从思想上改变现有理念——如何采取正确、有效的护理措施预防手术压力性损伤的发生。重视对手术患者压力性损伤的评估，正确使用术中压力性损伤评估表，对可能发生手术压力性损伤风险的患者正确评估，筛选出中、高危患者，填写风险评估单，并在术中全方位进行重点预防[23]。对高危患者报告手术室内压力性损伤护理小组成员进行复核，在电子病历上申报难免压力性损伤，术后严格交接班。

2.2.2 基础护理落实到位预先将室温调节在21～25℃，湿度30%～60%，患者入室后及时保暖，操作时及时遮盖暴露部位，保持手术床平整、干燥。手术过程中合理使用手术贴膜，保持术野及周边手术铺巾的干燥，术中使用37℃加温液冲洗体腔，避免浸湿术野周边的手术铺巾。术中所输液体加温至36℃及血液30～33℃后输入，使用数字化水暖手术床，以维护患者体温在正常范围[24-25]。

2.2.3 合理使用防护器具根据手术性质及预估时间选择适当的手术床，啫喱垫、软枕、棉垫等压力性损伤防护用品，如水凝胶垫、凉液垫、记忆海绵的使用，能够对患者手术压力性损伤进行有效预防，以上减压器具的使用有效增加了患者在术中的舒适度，减弱了皮肤与床垫接触后的压力，降低压力性损伤的发生。根据手术需要改进手术压力性损伤防护工具，如自制水囊袋、充气垫、自制纱布垫等的使用。还有报道指出，俯卧位的手术患者在两侧颧骨及前额处贴上抗压水胶体敷料、受压部位贴上康惠尔泡沫敷料、使用透明薄膜与琼脂垫、应用泡沫敷料联合压疮垫使用，用赛肤润均匀喷洒在受压的皮肤并予以轻轻按摩等方法是预防术中手术压力性损伤发生的有效措施[26]。

2.2.4 加强体位管理有研究显示[27]，手术室安全隐患的第4 位是因体位引起的手术压力性损伤，患者的受压部位是由手术体位决定的。安置手术体位时应对受压部位做好保护，合理使用体位垫及防护用品；避免拖、拉、推等动作。针对一些需长时间处于固定体位的手术，在征得手术医生同意，手术进展允许的情况下，适当将手术床调整，从而使受压部位得到减压作用，避免长时间受压。手术前系统、综合、评估器械与患者身体接触的时间和部位，在使用医疗器械时需检查安置部位皮肤是否会受压，制定措施并实施适当，将所有的外在连接线或导管使用棉垫将其与皮肤隔离，避免在水肿、潮湿或已破损部位接触使用；病情许可时，适当更换脉氧饱和度探头、血压计袖带等监测器具的位置[28]。

2.2.5 加强巡视，规范交接流程巡回护士术前全面落实手术压力性损伤防范措施，术中加强巡视，严密观察，及时发现手术压力性损伤的危险因素，并及时处理。如皮肤温湿度、局部的长时间受压、循环灌注不足、术中低体温等，应给予合适的保暖措施，保持支撑材料的干燥平整，调节合适的输液速度，必要时输血，帮助手术以外的部位活动减压[29]。及时提醒术者操作姿势，减少额外重压对患者局部组织造成的损伤。当手术时间长，需要交接班时，严格做好皮肤情况的交接班，每班落实；术毕，仔细检查患者受压部位的皮肤，见有压力性损伤征兆或发生，积极给予干预，并在护理记录单上准确无误描述发生的部位、面积及分期，与病房护士做好交接班，使患者压力性损伤得到连续的救治[30]。手术护士做好术后访视，追踪观察手术压力性损伤转归情况，一直到痊愈为止，并做好原因分析和持续改进措施。

3 小结

随着医疗设备、监护技术、麻醉技术及药品等的进步更新和发展，手术向高难、微创方向纵深发展，手术患者的年龄跨度越来越大，微创手术和高难复杂手术增多，使手术时间延长，极大增加了手术患者发生术中手术压力性损伤的风险。而形成手术压力性损伤的因素错综复杂，用心做好术中手术压力性损伤发生的防护措施，是手术室护理工作中的重点和难点。迫切需要手术室护理人员充分了解手术压力性损伤发生发生机理，掌握其相关影响因素，落实防护措施，是预防术中手术压力性损伤的关键。

[参考文献]

[1]李漓，刘雪琴.手术病人术后疼痛状况的调查与分析[J].中华护理杂志，2004，39（8）：632-634.

[2]高艳，曹阳，刘旺华，等.手术室急性压疮形成的危险因素及护理对策研究[J].临床护理杂志，2017，16（6）：62-65.

[3]胡娟娟，高兴莲，杨英，等.手术患者手术压疮高危因素的多中心研究[J].护理学杂志，2018，33（16）：11-14.

[4]蒋琪霞，瞿小龙，郭秀君，等.手术患者压疮发生率及发生时间和影响因素研究[J].中国护理管理，2013，13（9）：25-28.

[5]陈哲颖，吴晓蓉，吴梦媛.手术压伤高发患者压伤发生的危险因素分析[J].现代临床护理，2018，17（9）：32-37.

[6]高兴莲，熊璨，杨英，等.术中压力性损伤患者围手术期特征的回顾性分析[J].护理学杂志，2020，35（3）：42-45.

[7]汪佳伟，顾莺，徐培红，等.俯卧位手术患儿体位管理的最佳证据应用[J].护理学杂志，2020，35（15）：103-106.

[8]林荣秋，叶琳，邱玉绚.根本原因分析法对长时间侧卧位手术患者术中急性压力性损伤的影响[J].齐鲁护理杂志，2019，25（22）：56-59.

[9]庞子霞，周爱玉，韦菊敏，等.护理专案在降低术中皮肤压力性损伤发生率中的应用[J].当代护士（中旬刊），2020，27（3）：56-58.

[10]陈谦，盛芝仁，王惠儿，等.手术患者相关压疮发生危险因素分析及护理干预探究[J].中华全科医学，2015，13（3）：488-489.

[11]郝雪梅，胡小灵，马丽，等.小儿发生手术压疮的危险因素分析[J].解放军护理杂志，2013，30（15）：34-36.

[12]张丽，张玲玲，耿冉，等.体外循环手术术中急性压力性损伤的对因循证预防[J].护理实践与研究，2020，17（16）：120-122.

[13]曾伟芬，张菊梅，张锦春.中老年骨科手术患者术中压力性损伤形成的危险因素及护理对策[J].护理实践与研究，2020，17（21）：24-27.

[14]杨英，高兴莲，余雷，等.骨科手术病人术中发生压力性损伤高危因素分析[J].护理研究，2019，33（4）：629-633.

[15]左艳风，王彦荣，单世景.体位护理干预在预防手术室脑肿瘤患者压力性损伤中的应用[J].齐鲁护理杂志，2020，26（16）：76-78

[16]张丽，张玲玲，耿冉，等.体外循环手术术中急性压力性损伤的对因循证预防[J].护理实践与研究，2020，17（16）：120-122.

[17]李芳芳，王芳梅.综合护理干预对重症脑外伤术后昏迷患者压力性损伤发生率及预后的影响[J].国际护理学杂志，2020，39（19）：3588-3590.

[18]常宝，赵体玉.压疮发生机制及防治策略[J].内科急危重症杂志，2011，17（5）：311-313.

[19]宋述云，苏秀锦，徐光霞.高龄患者术中压力性损伤形成的危险因素及护理对策[J].护理实践与研究，2020，17（16）：39-41.

[20]何玉菜，郭小玲，李新云.自制三角形体位垫与“C”型头圈在俯卧位下胸腰椎后路手术患者预防压力性损伤中的应用[J].护理实践与研究，2020，17（8）：118-119.

[21]黄彦，梁业梅，朱霞，等.基于医院信息技术设计的手术患者压疮高危因素评估及护理记录单的应用效果[J].当代护士，2020，27（3）：93-94.

[22]陈沅，钱蒨健，钱黎明，等.手术室压力性损伤护理质量评价指标体系的构建[J].中华现代护理杂志，2020，26（1）：45-49.

[23]罗彩凤，贾静，柏素萍，等.围手术期患者压疮评估及评估工具使用现状的调查研究[J].中华护理杂志，2017，52（22）：409-413.

[24]朱佳，张琼.手术室术中患者低体温因素分析与复合保温措施效果观察[J].护理实践与研究，2020，17（1）：122-124.

[25]李雪清，李皓，刘燕梅，等.数字化水暖手术床的研制与临床应用[J].护理研究，2019，33（4）：658-659.

[26]胡玲，黄娟，夏琼，等.全麻俯卧位头部支撑装置的设计与应用[J].护理学杂志，2020，35（20）：59-61.

[27]王悦，刘春英，宋辉，等.手术患者术中压力性损伤评估框架的构建研究[J].天津护理，2020，28（2）：134-138.

[28]曾彦超，易凤琼，胡军，等.脊柱手术俯卧位的安置及护理体会[J].当代护士（下旬刊），2015，（9）：106-107.

[29]高健，黎宇容，朱鸿飞，等.围术期针对性护理在食管癌根治术患者术中压力性损伤预防中的应用[J].齐鲁护理杂志，2020，26（6）：82-85.

[30]黄兰萍.PDCA 护理管理模式在手术患者压疮预防中的应用效果[J].中华现代护理杂志，2020，26（13）：1796-1798.