甲状腺手术是目前治疗甲状腺良恶性疾病重要术式，广泛切除可能会在一定程度上增加术后并发症发生风险，如吞咽困难、疼痛、长期发音障碍、喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）损伤等，其中以RLN损伤最为常见，主要表现为声音嘶哑、失声、饮水呛咳等，严重情况下则会导致患者呼吸困难甚至窒息[1]。甲状腺手术中RLN 功能损伤原因较为复杂，如病变组织与周围粘连、术者对手术入路不熟悉、手术操作时对组织过度缝扎、牵拉等因素及术后双面水肿、血肿压迫等均是甲状腺手术中RLN 功能损伤重要因素[2]。RLN 损伤若得不到及时有效治疗，会使患者出现呼吸困难、饮水呛咳等症状，降低患者生活质量[3]。因此，采取积极有效措施预防、干预甲状腺手术中RLN 损伤成为近年研究热点。现阶段治疗RLN 损伤主要有术中干预及术后修复两种方式，术中解剖显露RLN 的方式虽然可以减轻RLN 功能损伤，但并不能完全避免[4]。为降低甲状腺术中对RLN 造成损伤，可于术中适当予以患者药物干预来保护RLN。地塞米松属于糖皮质激素，具有镇痛、抗炎、减轻水肿等作用，可促进碱性细胞生长因子合成，有利于RLN 功能恢复[5]。基于地塞米松药物机制，猜测该药物可用于甲状腺手术中，以发挥保护RLN 作用。鉴于此，本研究探讨甲状腺术中应用地塞米松局部给药对RLN 功能恢复的影响。

选择2019年8月—2020年9月景德镇市第三人民医院收治的60 例甲状腺占位性疾病患者作为研究对象，按照随机数字表法分为高剂量组（n=20）、低剂量组（n=20）与对照组（n=20）。高剂量组中，男12例，女8 例；年龄47～65 岁，平均（56.12±2.37）岁；甲状腺腺瘤8 例（40.00%），甲状腺癌5 例（25.00%），结节性甲状腺肿7 例（35.00%）；体重指数18～25 kg/m2，平均（21.54±0.75）kg/m2。低剂量组中，男11 例，女9 例；年龄45～68 岁，平均（56.51±2.21）岁；甲状腺腺瘤7 例（35.00%），甲状腺癌6 例（30.00%），结节性甲状腺肿7 例（35.00%）；体重指数18～26 kg/m2，平均（22.13±0.65）kg/m2。对照组中，男13 例，女7 例；年龄46～66岁，平均（56.21±2.27）岁；甲状腺腺瘤8 例（40.00%），甲状腺癌5 例（25.00%），结节性甲状腺肿7 例（35.00%）；体重指数18～24 kg/m2，平均（21.14±0.74）kg/m2。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合甲状腺手术指征[5]；②术前声带正常；③无类固醇激素禁忌证；④依从性好，可配合完成本次研究者；⑤精神正常，可正常沟通交流者。排除标准：①既往存在颈部手术史；②合并影响RLN 功能的其他颈部病变；③合并肝衰竭、肾衰竭等重要器官疾病者；④合并消化性溃疡患者；⑤术前近1 个月使用过类固醇药物者；⑥合并认知功能障碍者。所有患者及其家属均知情同意；本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

行全身麻醉，常规消毒后于患者颈部皮纹处切开，打开颈白线，分离甲状腺，切除病灶，留置引流管，止血缝合。术中RLN 损伤分三种情况进行治疗。高剂量组予以地塞米松（福建省泉州海峡制药有限公司，生产批号：20190605，规格：1 mL：5 mg）5 mg 加入生理盐水5 mL，充分混合后放入无菌纱布72164-04（国械注进20163641368，能盛(上海)医疗器械科技咨询有限公司）浸泡2 min，取出放于RLN 创面进局部湿敷3 min。低剂量组予以地塞米松3 mg 加入生理盐水5 mL，充分混合后放入无菌纱布浸泡2 min，取出放于RLN 创面进局部湿敷3 min。对照组予以生理盐水5 mL 局部湿敷RLN 创面3 min。

①声带运动恢复情况：术后每周采用电子喉镜[国械注进20163064526，卡尔史托斯内窥镜（上海）有限公司]检查患者声带活动状态；声带活动正常：声带正常外展和内收，发声时声门闭合无裂缝，吸气时外展幅度基本对称；不符合上述表述为声带未恢复。声带恢复率=恢复例数/总例数×100%。②声音质量：术后3 个月采集患者发音录音，两名以上主治医师根据RLN 损伤主要表现改善情况将患者发音质量分为4个等级：正常（患者无声音嘶哑、发声疲劳、进食呛咳等情况）、明显改善（患者发声疲劳、嘶哑及进食呛咳等症状明显减轻，可满足日常交流需求）、改善（患者嘶哑、发声疲劳及进食呛咳等症状有所改善，日常交流受限）、无改善（患者嘶哑、发声疲劳及进食呛咳等症状未改善，无法正常交流）。总改善率=（正常+明显改善+改善）例数/总例数×100%。

采用SPSS 25.0 软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料用百分比表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

三组术后1 个月时声带运动恢复率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；高剂量组、低剂量组术后3 个月声带运动恢复率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；高剂量组、低剂量组术后3 个月声带运动恢复率高于术后1 个月，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组声术后3 个月带运动恢复率高于术后1个月，但差异无统计学意义（P＞0.05）；高剂量组、低剂量组术后3 个月声带运动恢复率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

高剂量组、低剂量组术后3 个月声音质量总改善率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；高剂量组、低剂量组术后3 个月声音质量总改善率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

外科手术是治疗甲状腺占位性病变的主要方法，通过将异常的甲状腺组织与相关淋巴结进行完整切除后，达到保护甲状旁腺结构、功能，维护和改善声音及吞咽功能的目的，对甲状腺肿瘤等疾病治疗效果较好，但传统的手术方案出血量多、RLN 功能损伤概率较高，且会留下瘢痕，影响患者美观[6-7]；经甲状腺手术后80%的患者会发生暂时性发音障碍，RLN 是控制发音的主要神经，甲状腺术后RLN 功能损伤是导致患者出现嗓音障碍的常见因素[8]。相关研究显示，小切口手术可将RLN 充分暴露，降低患者RLN 出现功能损伤的概率，但部分患者仍会出现RLN 功能损伤[8-9]。因此，如何降低甲状腺手术患者的RLN 功能损伤一直是外科研究重点。

RLN 功能损伤后，部分致炎因子被激活，诱发神经炎症，患者会出现不同程度的水肿与疼痛症状[10]。糖皮质类激素药物具有抗炎、镇痛作用，地塞米松作为一种糖皮质激素可抑制磷酸酯酶、阻碍炎症反应释放环氧化酶及脂氧合酶，同时可减少缓激肽及神经递质的释放量，从而达到抗氧化、抗炎镇痛的作用，已有研究证实甲状腺术中采用地塞米松药物干预对RLN有一定的保护作用[11-12]。Exarchos 等[13]研究报道，将地塞米松用于甲状腺手术中可有效促进RLN 功能恢复。但目前关于具体何种药物剂量地塞米松用于甲状腺术中对RLN 功能恢复更好尚未证实，具体结论尚未达成统一共识。本研究主要以观察不同剂量地塞米松用于恢复RLN 功能的效果，分别应用了3 mg、5 mg两种剂量地塞米松局部湿敷RLN 创面，结果显示，术后3 个月高剂量组、低剂量组声带运动恢复率及声音质量总改善率较对照组高，提示甲状腺手术中采用地塞米松局部给药可促进RLN 功能恢复，改善患者声音质量。分析原因在于，地塞米松可增加血管紧张性，抑制炎症细胞，阻碍溶酶体的释放与炎症中介物合成，抑制炎症反应，减轻患者手术部位的水肿程度，并可减轻神经组织粘连及其对RLN 的压迫，从而改善患者的声音质量[14]。此外，对RLN 功能损伤患者局部应用地塞米松，可减轻损伤神经周围的免疫反应，促进碱性成纤维细胞生长因子合成，保护损伤神经并为神经再生创造有利环境，促进RLN 功能恢复[15-16]。同时据相关研究显示，地塞米松还可通过抑制血管痉挛，从而保证甲状旁腺供血充足，从而降低甲状旁腺发生功能减退，提升手术安全性[17]。本研究中应用了3 mg、5 mg两种剂量地塞米松，均起到了促进RLN 功能恢复作用，建议临床采用3 mg 地塞米松以节约医疗资源。

综上所述，地塞米松局部给药可促进甲状腺手术患者RLN 功能恢复，改善术后声音质量。

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Effect of local administration of Dexamethasone in thyroid surgery on functional recovery of recurrent laryngeal nerve

DENG Hui-dian HUANG Jin-long WANG Juan
Department of General Surgery, Jingdezhen Third People′s Hospital, Jiangxi Province, Jingdezhen 333000, China

[Abstract]Objective To investigate the effect of local administration of Dexamethasone in thyroid surgery on the functional recovery of recurrent laryngeal nerve (RLN).Methods Sixty patients with thyroid occupying disease who were admitted to Jingdezhen Third People′s Hospital from August 2019 to September 2020 were selected and divided into the high dose group, the low dose group and the control group by the random number table method, with 20 cases in each group.During the surgery, the control group was given local wet compress of 5 mL normal saline;the high dose group was given local wet compress of 5 mg dexamethasone + 5 mL normal saline;the low dose group was given local wet compress of 3 mg Dexamethasone+ 5 mL normal saline.The recovery of vocal cord motion and sound quality of the three groups were compared after surgery.Results No significant differences were observed in the recovery rates of vocal cord motion among the three groups at 1 month after surgery (P＞0.05).The respective recovery rate of vocal cord motion in the high dose group and low dose group was higher than that in the control group at 3 months after surgery,and the differences were statistically significant (P＜0.05).The respective recovery rate of vocal cord motion in the high dose group and the low dose group at 3 months after surgery was higher than that at 1 month after surgery, with statistically significant differences (P＜0.05).In the control group,the recovery rate of vocal cord motion at 3 months after surgery was higher than that at 1 month after surgery, but the difference was not statistically significant (P＞0.05).No significant difference was observed in the recovery rate of vocal cord motion at 3 months after surgery between the high dose group and the low dose group (P＞0.05).The respective improvement rate of sound quality in the high dose group and the low dose group was higher than that in the control group at 3 months after surgery,with statistically significant differences (P＜0.05).No significant difference was observed in the total improvement rate of sound quality between the high dose group and the low dose group at 3 months after surgery (P＞0.05).Conclusion Intraoperative local administration of Dexamethasone in patients undergoing thyroid surgery can promote the recovery of RLN function and improve the sound quality.

[Key words]Thyroid surgery;Dexamethasone;Recurrent laryngeal nerve function;Local administration

[基金项目]江西省景德镇市科技计划项目（20192SFZC009）

[作者简介]邓汇典（1984-），男，湖南郴州人，研究方向：普外科

（收稿日期：2021-02-01）