胆囊炎、胆囊结石均属于消化系统常见疾病，两者相互作用、互为因果，常共存。胆囊结石中约有70%的患者伴有胆囊炎，表现为胆绞痛、黄疸、发热等，病情严重时可能会导致患者发生局部严重粘连，甚至威胁患者生命安全[1-2]。外科手术是治疗本病的重要手段，正常情况下胆汁中无细菌生长，但对于伴胆囊炎患者，病原菌可经淋巴系统、门静脉和Vater 壶腹部逆行进入胆道而诱发感染[3-4]。围术期合理选择抗菌药物治疗是控制感染的重要手段，但因抗生素广泛使用、激素使用等因素影响，胆汁细菌呈现出多种耐药的趋势，增加治疗难度[5]。本研究分析胆囊结石伴胆囊炎患者胆汁中病原菌的特点及耐药性，为临床使用抗菌药物提供依据。

选取2017年6月—2020年6月北京市房山区良乡医院接诊的182 例胆囊结石伴胆囊炎患者作为研究对象，其中女105 例，男77 例；年龄20～72 岁，平均（45.45±3.21）岁。纳入标准：①患者经影像学检查确诊为胆囊结石，合并急慢性胆囊炎表现，即突发或间断右上腹或剑突下疼痛病史，或/和伴有黄疸、发热等症状；②患者临床资料完整。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②妊娠期或哺乳期女性；③精神疾病患者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

在经皮经肝胆囊穿刺引流术或胆囊切除术中直接穿刺胆囊，留取胆汁5 mL，置入血培养瓶中，30 min内送检。分离纯化后，使用BD-Phoenix 全自动微生物鉴定系统（美国BD 公司）鉴定细菌种类，严格按照《全国临床检验操作规程》[6]分离、培养与鉴定。病原菌明确后，用VITEK-2 Compact 型全自动微生物鉴定系统/药敏试验系统（法国生物梅里埃公司）行药敏试验，参考临床和实验室标准化协会（CLSI）2014年标准判断药敏试验结果[7]。控菌株为购自卫生部临检中心的铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29 213、大肠埃希菌ATCC25922。

分析胆囊结石伴胆囊炎患者胆汁中病原菌及主要病原菌的耐药性。

采用Microsoft Office Excel 2017 进行各项数据分类、统计与分析处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料以n（%）表示。

182 例胆囊结石伴胆囊炎患者胆汁标本共检出病原菌191 株，其中革兰氏阴性菌130 株（68.06%），革兰氏阳性菌53 株（27.75%），真菌8 株（4.19%）。革兰氏阴性菌以阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主； 革兰氏阳性菌主要为粪肠球菌、屎肠球菌（表1）。

2.2.1 主要革兰氏阴性菌耐药率 阴沟肠杆菌对氨苄西林、头孢唑林、氨苄西林/舒巴坦天然耐药；肺炎克雷伯菌对氨苄西林、头孢呋辛、头孢曲松天然耐药；大肠埃希菌对氨苄西林/舒巴坦、头孢噻肟、氨苄西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、哌拉西林耐药率均＞50%；阴沟肠杆菌对氨曲南、头孢他啶、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢曲松、阿莫西林克拉维酸钾、呋喃妥因的耐药率均＞60%； 肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物耐药性＜40%； 主要革兰氏阴性菌对美罗培南、亚胺培南、阿米卡星的耐药率均＜10%（表2）。

2.2.2 主要革兰氏阳性菌耐药率 粪肠球菌对氨苄西林、呋喃妥因耐药率为0%；主要革兰阳性菌对利奈唑胺、万古霉素、替加环素耐药率均为0%，对克林霉素、红霉素耐药率均＞85%，其中屎肠球菌对利福平耐药率＞85%（表3）。

胆囊结石伴胆囊炎是由患者体内自身胆固醇、胆酸、感染等代谢异常所致，发病相对急骤，早期可导致患者出现右上腹部绞痛，呈阵发性加剧，伴有恶心、腹胀、消化不良、呕吐等症状，严重影响患者的日常工作与生活[8-9]。胆囊结石伴胆囊炎发病初期是因胆囊与胆管连接处或胆管结石嵌顿或结石所致的黏膜充血水肿而阻塞胆管，造成胆汁淤积，引起胆囊炎症发作，胆管持续阻塞会增大胆囊，胆囊的淋巴回流、血液循环会受到阻碍，增加胆囊壁水肿厚度，降低其抗菌能力，加上胆汁引流不畅而诱发胆肠循环异常，造成肠道菌群异位、失调而诱发胆囊壁细菌感染，致使胆汁的细菌感染[10-12]。另外，因胆囊结石的影响会造成胆道系统发生多种病理性改变，如梗阻、胆汁瘀积、狭窄等，阻碍胆汁排入肠腔，升高胆道压力，肠道内的菌群可逆行进入胆道系统而引起感染，其是影响胆道手术患者预后恢复的常见并发症之一[13-15]。加强胆道感染病原菌检查和耐药性分析，指导临床合理使用抗菌药物对于患者病情恢复至关重要。

本研究结果显示，182 例胆囊结石伴胆囊炎患者胆汁标本共检出病原菌191 株，其中革兰氏阴性菌130 株（68.06%），革兰氏阳性菌53 株（27.75%），真菌8 株（4.19%），提示胆囊结石伴胆囊炎以革兰氏阴性菌感染为主，临床需重点防治革兰氏阴性菌感染。早期合理使用抗菌药物是临床控制感染的主要方式，但因预防性抗菌药物使用增加等因素影响，会杀灭敏感菌群，促进耐药菌株的繁殖，增加多重药效细菌感染的风险，增加临床治疗难度[16-17]。本研究结果显示，阴沟肠杆菌对氨苄西林、头孢唑林、氨苄西林/舒巴坦天然耐药；肺炎克雷伯菌对氨苄西林、头孢呋辛、头孢曲松天然耐药；大肠埃希菌对氨苄西林/舒巴坦、头孢噻肟、氨苄西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、哌拉西林耐药率均＞50%；阴沟肠杆菌对氨曲南、头孢他啶、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢曲松、阿莫西林克拉维酸钾、呋喃妥因的耐药率均＞60%；肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物耐药性＜40%； 主要革兰氏阴性菌对美罗培南、亚胺培南、阿米卡星的耐药率均＜10%；粪肠球菌对氨苄西林、呋喃妥因耐药率为0%，主要革兰氏阳性菌对利奈唑胺、万古霉素、替加环素耐药率均为0%，对克林霉素、红霉素耐药率均＞85%，其中屎肠球菌对利福平耐药率＞85%，提示不同病原菌耐药性存在明显差异，临床需按照药敏结果合理选择抗生素，提高治疗效果，警惕多重耐药菌的出现。临床在使用抗菌药物治疗前，需实施病原菌检测和药敏试验，根据试验结果合理使用抗菌药物，防止经验性用药所致的耐药，提高治疗效果。对于胆道感染治疗主要涉及及时将梗阻因素解除、引流通畅和合理使用抗菌药物，但因临床用药与获取病原菌的药敏鉴定结果间有一定的时间差，经验性用药仍十分重要，选择抗菌药物治疗之间需考虑以下几点：①药物的敏感性；②胆汁中药物的浓度；③流行病学资料；④药物代谢途径；⑤联合用药。

综上所述，革兰氏阴性菌是胆囊结石伴胆囊炎胆汁培养的主要致病菌，不同病原菌耐药性存在明显差异，临床用药前需实施药敏试验，根据监测结果合理使用抗菌药物，提高治疗有效性。

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Characteristics and drug resistance of pathogenic bacteria in the bile of patients with gallbladder stones and cholecystitis

ZHANG Tao SHI Qing-long WANG Hong-lu
Department of General Surgery, Beijing Liangxiang Hospital, Capital Medical University, Beijing 102401, China

[Abstract] Objective To investigate the characteristics and drug resistance of pathogenic bacteria in the bile of patients with gallbladder stones and cholecystitis. Methods A total of 182 patients with gallbladder stones and cholecystitis who were admitted to Beijing Liangxiang Hospital from June 2017 to June 2020 were selected as the research objects and the characteristics of pathogenic bacteria in their bile and the drug resistance of the main pathogens were analyzed. Results A total of 191 pathogenic bacteria were detected, including 130 Gram-negative bacteria (68.06%), 53 Gram-positive bacteria (27.75%), and 8 fungi (4.19%). Enterobacter Cloacae was naturally resistant to Ampicillin/Ceftazolin, Ampicillin/Sulbactam. Klebsiella Pneumoniae was naturally resistant to Ampicillin, Cefuroxime and Ceftriaxone.The resistance rates of Escherichia Coli to Ampicillin/Sulbactam, Cefotaxime, Ampicillin, Cefazolin, Cefuroxime, Ceftriaxone and piperacillin were ＞50%. The resistance rates of Enterobacter Cloacae resistant to Aztreonam, Ceftazidime,Cefotaxime, Cefuroxime, Ceftriaxone, Amoxicillin, Clavulanate Potassium and Nitrofurantoin were all ＞60%. Klebsiella Pneumoniae resistance to common antibacterial drugs was less than 40%. The drug resistance rates of the main Gramnegative bacteria to Meropepenem and Amikacin were all less than 10%. The resistance rates of Enterococcus Faecalis to Ampicillin and nitrofurantoin were 0%. The main Gram-positive bacteria resistant to Linezolid, Vancomycin and Tigecycline, the rates were all 0%, and the resistance rates to Clindamycin and Erythromycin were both ＞85%. The resistance rate of Enterococcus Faecium to Rifampin was ＞85%. Conclusion Bile culture of gallbladder stones with cholecystitis is mainly infected by gram-negative bacteria. There are obvious differences in drug resistance of different pathogens. It is necessary to select antibiotics reasonably according to the results of drug susceptibility, improve the therapeutic effect, and be alert to the emergence of multi-drug resistant bacteria.

[Key words] Cholecystitis; Gallbladder stones; Characteristics of pathogenic bacteria; Drug resistance

[中图分类号] R575.6+2

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）7（a）-0068-04

[作者简介]张涛（1983-），男，汉族，北京人，硕士，主要从事创面修复工作

（收稿日期：2021-01-12）