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血液透析（hemodiagllysis，HD）是终末期肾病最主要的肾脏替代治疗方式。患者需终身面对终末期肾病和HD 治疗所附加的各种身心和社会问题，导致患者的生理、心理、经济乃至整个家庭承担着巨大压力，不仅让患者疲于应对，甚至消极应对，且对患者身心健康、生活质量构成严重影响[1]。需要专业护士提供包括持续关注与针对性干预等的高质量护理服务。慢性疾病轨迹模式认为慢性病患者的生理和心理随着疾病轨迹变化，护理应根据其变化轨迹为患者提供针对性护理，以控制或缓解患者的临床症状、促进积极健康心理、提高生活质量[2]。该模式包含自我概念、疾病相关行为及日常生活行为3 个维度，目前运用于冠心病[3]和肿瘤[4]等慢性疾病护理，实施效果较好，但用于HD 患者的报道罕见。本研究将慢性疾病轨迹模式用于HD 患者护理，取得较好成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月—2020年6月佛山市南海区第四人民医院行HD 治疗的120 例终末期肾病为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各60 例。对照组中，男39 例，女21 例；年龄30～74岁，平均（49.65±10.34）岁；文化程度：初中及以下15 例，中专或高中25 例，大专及以上20 例；原发疾病：慢性肾炎25 例，高血压肾病18 例，糖尿病肾病15 例，尿酸性肾病2 例。观察组中，男37 例，女23 例；年龄29～76 岁，平均（49.73±9.37）岁；文化程度：初中及以下16 例，中专或高中27 例，大专及以上17 例；原发疾病：慢性肾炎26 例，高血压肾病17 例，糖尿病肾病16 例，尿酸性肾病1 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合国际肾病协会2012年发布的终末期肾病诊断标准[5]；②符合维持性HD 的治疗指征，且在佛山市南海区第四人民医院进行维持性HD 治疗；③年龄≥18 岁；④知情同意且自愿参加本研究。排除标准：①精神、语言沟通或听力障碍者；②合并其他脏器严重并发症；③非在佛山市南海区第四人民医院HD 患者。剔除标准：研究中转为肾移植或死亡、不能配合者。本研究已通过医院医学伦理委员会的审核。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施常规护理，包括HD 的常规宣教，指导患者合理饮食、科学锻炼、居家自我护理等；干预时间6 个月。

1.2.2 观察组实施基于慢性疾病轨迹模式的护理干预，具体措施如下。

①组建干预团队。由1 名护理组长、1 名主治医生及3 名护士组成干预团队，共同学习慢性疾病轨迹模式相关理论知识和实践方法，并通过相关的理论和技能考核。②明确HD 治疗的分期。基于慢性疾病轨迹模式指导，结合疾病进程特点和治疗经过，将患者的疾病轨迹划分为诊断期、HD 前期、HD 诱导期、HD维持期、进展期及恶化衰亡期6 个时期。文献循证发现[6]，患者在HD 维持期生活质量有所提高，且能持续较长时间，加上研究时间受限，本研究将只探讨前4个时期患者。③实施干预如下。a.诊断期（疾病确诊，且确定治疗方案为持续性HD 治疗）：护理侧重点为疾病相关行为和日常生活行为2 个维度。护理详细介绍疾病治疗方案、HD 治疗意义、过程与预后等，增强患者治疗信心；加强与患者沟通，评估患者基本病情、社会、心理和家庭情况，加强心理护理，减轻疾病应激造成焦虑和恐惧等，尽快适应患者角色。b.HD 前期（正式HD 前准备期，重点是建立血管通路）：护理重点为疾病相关行为和日常生活行为2 个维度。护理评估患者对HD 认知度，并针对性的宣教HD 的优缺点、注意事项等；说明建立血管通路的必要性和保护血管通路的重要性，介绍血管通路的护理方法和禁忌事宜，强化患者自我保护意识，教会患者自我监测和管理血管通路；向患者和家属介绍血透室环境，多与其交流，做好血管通路建立前后的心理护理，让患者从心理逐步接受即将开始的GD。c.HD 诱导期（从开始HD 过渡到规律透析阶段）：3 个维度为护理侧重点。护理帮患者认识到因HD 所带来身体、生理、心理、社会等方面的变化，引导患者形成正向的自我概念，将HD 融入生活，适应HD 治疗及结果，用个体适宜、正确的方式应对；告知患者具体的透析计划，透析前详细说明透析过程、如何配合、注意事项等，透析后说明可能出现的不适症状及应对方法，做好饮食、体重控制、运动与休息、血管通路自我护理、并发症的预防与护理等宣教；倾听患者目前的想法，并进行针对性心理疏导和情感支持，激励患者保持积极乐观心态；同时帮助患者挖掘有关的社会支持系统，促进患者尽快恢复社会角色。d.HD 维持期（规律性HD 阶段）：护理侧重点为疾病相关行为和日常生活行为2 个维度。护理使用微信群、短视频及电话做好包含健康生活方式、饮食、运动、血管通路自我护理、并发症预防等的延续性护理，包括健康教育、个性化指导与咨询、病友交流及复诊提醒等。④效果评价。通过定期返院复诊、随访方式，收集相关评价指标，及时对干预效果进行评价，对干预内容及时完善。干预时间6 个月。

1.3 观察指标及评价标准

干预前后比较两组的负面心理、应对方式及生活质量情况。①负面心理：用焦虑自评表（self-rating auxiety scale，SAS）和抑郁自评表（self-rating depression scale，SDS）进行评价。SAS 和SDS 含有20 个条目，量表总分20～80 分，分值越高则表明患者焦虑或抑郁越严重。②应对方式：用医学应对问卷[7]进行评价。该问卷共计20 个条目，包括回避（7～28 分）、屈服（5～20 分）及面对（8～32 分）3 个维度，分值越高则表明患者更倾向于采取该种应对方式。③生活质量：采用国际通用简明健康测量量表（SF-36）[8]进行评价，该量表共36 个条目，包括总体健康、躯体疼痛、生理职能、生理功能、运动、精神健康、人际关系、社会功能8 个维度，各维度经标准换算后满分100 分，得分越高则表明患者生活质量越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后负面心理的比较

干预前两组的SAS 和SDS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组的SAS 和SDS 评分低于干预前；且干预后观察组的SAS 和SDS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组干预前后SAS 和SDS 评分的比较（分，

±s）

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2.2 两组干预前后应对方式的比较

干预前两组的应对方式各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组的面对维度评分高于干预前，回避和屈服维度评分低于干预前；干预后观察组的面对维度评分高于对照组，回避和屈服维度评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组干预前后应对方式各维度评分的比较（分，

±s）

2.3 两组干预前后生活质量评分的比较

干预前两组的SF-36 维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组的SF-36 维度评分高于干预前，对照组除生理职能维度外，其余维度评分高于干预前；且干预后观察组的SF-36 维度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组干预前后SF-36 维度评分的比较（分，

±s）

3 讨论

近几年来我国HD 患者呈逐年增加趋势，年增加率高达18.7%，发病率为403/百万[9]。随着HD 技术提高及相关设备仪器完善，HD 治疗被终末期肾病患者认可和接受，患者生存率和生存时间得到有效提升，然而患者的生活质量仍较低下，长期生存率也不尽理想[10]。有研究显示，HD 患者的生活质量甚至低于白血病和癌症患者，5年和10年的生存率分别为76．2%和16.4%[11]。此外，患者需持续面对病痛折磨、规律往返医院接受HD 治疗、经济压力等多方面困扰，患者易产生焦虑、绝望等不良心理，消极应对疾病和治疗，进一步降低生活质量和治疗效果[12]。通过有效的护理干预来促使患者采取恰当疾病应对方式，改善患者心理状态，提升患者生活质量是临床研究的焦点。

慢性疾病轨迹模式是从疾病整体观出发，根据疾病病程将其从始发到最终结局划分为6 个不同阶段，再根据每个阶段疾病特点进行针对性干预，以减缓或扭转疾病进程，提升生活质量[13]。本研究结果显示，干预后观察组的SAS、SDS 及应对方式的回避和屈服维度评分低于干预前，且低于对照组，面对维度评分高于干预前，且高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；提示基于慢性疾病轨迹模式护理干预能有效缓解HD 治疗患者的焦虑和抑郁心理，使患者积极面对疾病和治疗。HD 是一个终身持续性治疗过程，由此带来生理、心理及家庭负担等问题严重影响患者身心健康[14]。晁利伟等[15]研究显示，HD 患者焦虑、抑郁心理水平高于全国常模，且疾病应对方式中面对维度与其呈负相关，使患者积极面对疾病和治疗，可有效改善患者负面心理。在HD 治疗不同阶段，患者心理状态、病症困扰及护理需求不同，导致患者疾病应对方式的不同[16]，而基于慢性疾病轨迹模式护理干预依据HD 整个治疗轨迹，在疾病确诊、治疗前期、治疗诱导期及治疗维持期4 个不同阶段，分别从自我概念、疾病相关行为及日常生活行为3 个方面进行侧重点各不相同针对性的护理干预，促使患者积极面对治疗和疾病，避免负面心理和消极应对行为。

本研究结果显示，干预后观察组的生活质量维度评分高于干预前，且高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示基于慢性疾病轨迹模式护理干预能提高HD 患者的生活质量。基于疾病慢性轨迹模式的护理干预以患者的动态护理需求为基础，在治疗不同阶段选择适宜护理方式为患者提供个性化、持续性的护理供给，帮助患者快速提高HD 治疗的认知水平，缓解负面心理，尽快适应当前患者角色[17]；护理人员通过有效、及时沟通，建立和谐、信任护患关系，并依据当前治疗阶段护理需求进行前瞻性、全面性健康宣教，提高患者治疗信心和生活质量[18]。该模式还可通过逐步指导患者循序渐进的恢复正常生活及社会角色，有效避免因社会负担造成心理压力和消极应对，使患者重塑社会角色，建立积极应对方式，提高生活质量。

综上所述，基于慢性疾病轨迹模式的护理干预可有效缓解患者焦虑和抑郁心理，促使患者积极应对疾病和治疗，提高患者治疗，有较高的应用价值。

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