随着人们生活水平的提高，急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的发病率逐年升高，AP 是临床常见的急腹症，是一种不可预测且具有潜在致命性的疾病，起病急，进展快，并发症多，病情重，死亡率高[1-2]。AP发生后，出现不同程度的肠黏膜屏障功能障碍，而肠道黏膜屏障功能障碍继发感染是AP 的主要死因[3-5]。目前针对AP 肠道黏膜屏障功能障碍尚无特殊治疗措施。目前国内外对AP 肠道屏障的研究多集中在动物实验和重症AP（severe acute pancreatitis，SAP）[6-9]，对于轻度AP（mild acute pancreatitis，MAP）患者肠道黏膜屏障的研究较少。有研究发现大承气汤在治疗SAP 中效果明显[9-12]，对MAP 患者的治疗效果及机制研究较少。为探讨大承气汤对MAP 的治疗效果及对肠黏膜屏障的影响，选取了60 例MAP 患者进行随机对照研究。

选取2017年1月—2018年12月深圳市罗湖区人民医院和龙华区人民医院收治的60 例MAP患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（30 例）与实验组（30 例）。实验组中，男18 例，女12例；年龄18～65 岁，平均（31.2±5.6）岁；脂源性16 例，胆源性6 例，酒精性5 例，特发性3 例。对照组中，男17例，女13 例；年龄17～59 岁，平均（29.3±6.1）岁；脂源性19 例，胆源性3 例，酒精性3 例，特发性5 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经罗湖区人民医院和龙华区人民医院医学伦理委员会审核批准。

诊断标准：参照中国AP 诊治指南（2013，上海）[13]及急性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）[14]的相关标准诊断MAP。

纳入标准：①符合上述MAP 的诊断标准；②发病24 h 内入院；③所有患者及其家属对本研究知情同意。

排除标准：①发病24 h 内死亡者；②胆源性胰腺炎需内镜介入治疗者；③慢性胰腺炎急性发作者；④合并肠出血、消化道穿孔者；⑤妊娠及哺乳期患者；⑥合并免疫缺陷、心肝肾疾病及精神疾病者；⑦对本研究用药过敏者。

对照组采用常规西医治疗方法治疗，包括禁食、抑酸、抗感染、抑制胰酶分泌、补液等。实验组在常规西医治疗基础上联合大承气汤治疗。大承气汤组方如下：大黄12 g，厚朴15 g，枳实12 g，芒硝9 g，以上均为免煎颗粒（广东一方制药有限公司），每日1 剂，加水至200 mL，入院后第1 天开始分早晚两次口服，根据患者情况连用3～5 d，胃肠功能完全恢复后则结束用药（用药途中每日排便3 次以上药量减半，5 次以上停药）。

标本收集：各组患者在入院第1、3、5 天采集血清标本，采集全血样本5 mL，采血时注意防止溶血。37℃静置20 min 使血液凝固，低温离心机4℃2000 r/min，离心20 min，分离血清，取上清液2～3 mL，-80℃保存备用。

两组患者观察治疗1 周后进行观察指标的比较。

比较两组的临床指标、临床治疗效果、肠机械屏障损伤指标、炎症因子及不良反应发生情况。

①临床指标：比较两组腹痛、腹胀消失时间，肠鸣音恢复时间，首次排便时间和患者住院时间。②肠机械屏障损伤指标：ELISA 法检测（剂盒购自上海江莱生物科技有限公司）两组患者治疗前及治疗3、5 d 的血清肠型脂肪酸结合蛋白（intestinal fatty acid binding protein，I-FABP）、D-乳酸。③炎症因子：ELISA 法检测两组患者治疗前及治疗3、5 d 的血清淀粉酶（amylase，AMY）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和白介素-6（interleukin-6，IL-6）。④不良反应：包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等不良反应。⑤临床效果判定：参照中医病证诊断疗效标准[14]。治愈指治疗后症状、体征均消失，实验室指标恢复正常；显效指治疗后症状、体征和实验室指标明显改善；有效指治疗后症状及体征好转，实验室指标有所缓解；无效指治疗前后症状、体征无改善或加重，实验室指标无变化或加重。治疗总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

实验组腹痛、腹胀消失时间，肠鸣音恢复时间，首次排便时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

实验组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

治疗前两组的肠黏膜屏障指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。组内比较，实验组治疗3 d 后I-FABP及D-乳酸水平高于治疗前，治疗5 d 后I-FABP 水平低于治疗前，D-乳酸水平高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗3、5 d 后的I-FABP、D-乳酸水平高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，治疗3、5 d 后实验组的I-FABP、D-乳酸水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

治疗前两组患者炎症因子指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3、5 d 后，两组的AMY、CRP、IL-6 水平低于治疗前，且实验组的各炎症因子水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

实验组2 例（6.67%）患者出现恶心、呕吐，予鼻胃管植入胃腔，经鼻胃管缓慢注入药物，恶心、呕吐缓解；对照组1 例（3.33%）患者出现恶心、呕吐，未予特殊处理自行缓解。实验组部分患者服药后出现大便次数增多，为服用大承气汤正常反应，调整用药剂量后均好转。未出现其他不良反应。两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

中医认为，AP 发病于腑气不通，湿热蕴阻于中焦，所以治疗以通里攻下、清热解毒为主，源于汉代张仲景《伤寒杂病论》的大承气汤是通里攻下的代表方剂，功能峻下热结，主治阳明腑实证，用于治疗AP 取得很好的效果。多年的临床及研究证实，大承气汤治疗AP 安全有效[14-17]。AP 患者常伴肠道动力障碍，甚至麻痹性肠梗阻，表现为腹胀、腹痛、肠鸣音减弱或消失等。

本研究发现，在西医常规治疗MAP 时加入大承气汤，治疗效果更佳。结果显示，实验组治疗总有效率为96.7%，高于对照组的83.3%（P＜0.05）； 实验组腹痛、腹胀消失时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间及住院时间均短于对照组（P＜0.05），治疗3、5 d 后实验组的I-FABP、D-乳酸、AMY、CRP 及IL-6 水平低于对照组（P＜0.05）。提示大承气汤治疗MAP 疗效确切，能够迅速缓解腹痛、腹胀症状，缓解MAP 引起的肠道动力障碍。

正常肠道黏膜屏障主要由机械屏障、化学屏障、微生物屏障和免疫屏障组成，它能有效的防止肠道内致病菌、病毒、毒素等透过肠壁到达肠外。目前对AP和肠道黏膜屏障的研究多集中在SAP 患者及动物实验，对MAP 与肠道黏膜屏障关系的研究较少。研究发现[18-19]，AP 可引起血小板活化因子、肿瘤坏死因子、IL-1、IL-6、IL-8 及IL-18 等炎症因子的过度释放，导致严重全身炎症反应综合征及肠黏膜炎症反应，引起肠黏膜通透性增加，而且IL-6、IL-8 及IL-18 还与SAP 的严重程度相关。血清和尿中的肠型脂肪酸结合蛋白是早期肠道缺血的敏感标志[20]，常用做肠道黏膜机械屏障损伤的指标。D-乳酸通过受损肠黏膜入血，由于进入机体后不参与代谢反应，在血液循环中较稳定，因此D-乳酸可用来检测肠黏膜的通透性[21]。

本研究发现，在MAP 患者中无论对照组还是实验组，I-FABP、D-乳酸在患者治疗前及治疗3、5 d 均升高，表明在MAP 病程中存在肠道黏膜机械屏障损伤。而实验组在治疗3、5 d 后I-FABP、D-乳酸、IL-6水平低于对照组（P＜0.05），提示大承气汤能够减轻肠黏膜通透性，加速修复肠黏膜屏障，抑制作用可能是大承气汤降低AP 对肠道机械屏障损伤的机制之一。

运用高通量测序技术动态检测MAP 患者肠道菌群构成[22]，发现除了拟杆菌属变化不明显，埃希氏菌属和链球菌属增高，梭菌属、普氏菌、巨单胞菌属和戴阿利斯特菌下降，对人体有益的双歧杆菌属、艾克曼菌属升高，证实在MAP 患者病程发展中同时存在短暂的肠道菌群失调，大承气汤在改善MAP 患者机械屏障同时是否影响微生物屏障有待进一步研究。

综上所述，大承气汤可改善MAP 患者的临床症状，迅速改善肠动力障碍，缩短住院时间，能够减轻MAP 患者肠黏膜通透性，修复肠黏膜屏障，且大承气汤免煎颗粒价格便宜，无需水煎，临床容易配制，口服方便，安全性较高，值得临床推广。

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Clinical effect of Dachengqi Decoction in the treatment of mild acute pancreatitis and its effect on intestinal mucosal barrier

WANG Hong-fang1 SHEN Jian-gang2▲ LI Jun-da2 YE Shi-cai3 HUANG Jin-wen2 QIU Jia-hua2 HUANG Min2 YANG Chi2
1. Department of Gastroenterology, Shenzhen Luohu District People′ s Hospital, Guangdong Province, Shenzhen 518001, China; 2. Department of Gastroenterology, Shenzhen Longhua District People′s Hospital, Guangdong Province,Shenzhen 518109, China; 3. Department of Gastroenterology, Affiliated Hospital of Guangdong Medical University,Guangdong Province, Zhanjiang 524001, China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Dachengqi Decoction in the treatment of mild acute pancreatitis (MAP) and its effect on intestinal mucosal barrier. Methods A total of 60 MAP patients admitted to Shenzhen Luohu District People′s Hospital and Longhua District People′s Hospital from January 2017 to December 2018 were selected as the research subjects and divided into control group (30 cases) and experimental group (30 cases) according to random number table method. The control group was treated with conventional Western medicine and the experimental group was treated with Dachengqi Decoction on the basis of the control group. The clinical treatment effect, clinical indicators, intestinal mucosal barrier injury indexes, inflammatory factors and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results The total effective rate of the experimental group was higher than that of the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05). The disappearance time of abdominal pain and abdominal distension, the recovery time of intestinal sounds, the first defecation time and the hospital stay in the experimental group were all shorter than those in the control group, the differences were statistically significant (P＜0.05). Before treatment, there were no significant differences in intestinal mucosal barrier injury indexes between the two groups(P＞0.05). After 3 and 5 days of treatment, the serum levels of intestinal fatty acid binding protein and D-lactic acid in the experimental group were lower than those in the control group, the differences were statistically significant (P＜0.05).Before treatment, there were no significant differences in inflammatory cytokines between two groups (P＞0.05). After 3 and 5 days of treatment, the levels of blood amylase, C-reactive protein and interleukin-6 in the experimental group were all lower than those in the control group, the differences were statistically significant (P＜0.05). There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups (P＞0.05). Conclusion The addition of Dachengqi Decoction on the basis of the conventional treatment of MAP can significantly improve the curative effect, repair the intestinal mucosal barrier and inhibit inflammatory factors.

[Key words] Dachengqi Decoction; Mild acute pancreatitis; Intestinal mucosa barrier; Intestinal fatty acid binding protein; D-lactate; Interleukin-6

[中图分类号] R576

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）7（a）-0016-05

[基金项目]广东医科大学校院联合科研基金项目（L2016011）

（收稿日期：2021-03-04）