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围术期过敏性休克是麻醉医师常常提及却又警惕性不足的部分。普通人群中严重过敏反应的实际发生率尚不清楚，但是严重过敏反应的发病率在上升[1]。患者容易发生围麻醉期过敏反应的危险因素有既往过敏史、术中使用舒芬太尼、术中使用肌松药、术中输注抗生素和异体血浆等[2]。全麻患者的特殊状态如全麻药引起的低血压、皮肤症状因覆盖手术单不易被发现、缺少患者主诉、肌体反射被抑制等增加了诊断难度[3]。本文分享笔者进修期间1 例全麻诱导后快速滴注万古霉素致严重过敏性休克的病例，现阐述如下。

1 病例资料

患者，女，69 岁，身高156 cm，体重66 kg，体重指数（body mass index，BMI）27.12 kg/m2。因“髋关节置换术后疼痛”于2020年6月9日收入上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科，拟全麻下行“左人工髋关节翻修术”。既往高血压病史10余年，服用氯沙坦钾片（扬子江药业，生产批号：15030502）50 mg/d，入院血压145/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），检查检验无明显异常，否认药物过敏史。2020年6月11日13∶40 入室，常规心电监护，测呼吸次数（respiratory rate，RR）15 次/min，心率（heart rate，HR）67 次/min，血压（blood pressure，BP）138/78 mmHg，指脉氧饱和度（saturation of blood oxygen，SpO2）96%。建立16 号静脉通道，予以醋酸林格氏液输注。13∶45 给予右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20060631），30 μg，iv，后超声引导下股神经+股外侧皮神经阻滞0.375%罗派卡因（AstraZeneca AB SE-151 85 Sodertalje，Sweden 瑞典，生产批号：AstraZeneca AB，Sweden）20 mL，患者无不适症状。13∶55 麻醉诱导开始：舒芬太尼（人福医药，生产批号01A06061）15 μg，iv；丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，生产批号：2007168）100 mg，iv；苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：200704.1）15 mg，iv；利多卡因（山东华鲁制药有限公司，生产批号：C1710173）20 mg，iv；地塞米松（郑州卓峰制药有限公司，生产批号：2005251）5 mg，iv，诱导及气管插管顺利。以2.5%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，生产批号：20073031）吸入维持麻醉。14∶00患者的生命征平稳，给予万古霉素（VIANEX S.A 希腊，生产批号：D217254）1000 mg+生理盐水250 mL，30 mL/min输注。14∶03 发现气道压由14mmHg 上升至24mmHg，BP从118/68 mmHg 下降至48/21 mmHg，HR 从62 次/min上升至126 次/min，SpO2 从100%降至86%，呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide partial pressure,PetCO2）从35 mmHg 下降至26 mmHg。立刻给予麻黄碱（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，生产批号：190201-1）10 mg，iv，无效，此时发现万古霉素液体已输注过半，快速更换液体。给予肾上腺素（远大医药，生产批号：200706）30 μg，iv，同时改纯氧手控大潮气量通气。气道压逐渐下降至19，SpO2 升至98%，PetCO2 上升至39 mmHg，血压升至86/50 mmHg，遂用肾上腺素200 μg/h 泵注维持，给予甲强龙（Pfizer Manufacturing Belgium NV，生产批号：AT9790）80 mg。10 min 后观察躯干和上肢皮肤透亮潮红水肿，未见皮疹。生命征平稳后，开始消毒铺巾进行手术。有创动脉穿刺和血气分析，发现钾离子浓度（cK+）3.0 mmol/L，钠离子浓度（cNa+）148 mmol/L，钙离子浓度（cCa2+）1.23 mmol/L，pH 7.396，乳酸浓度（cLac）3.4 mmol/L，阴离子间隙23.7，给予氯化钾（国药集团容生制药有限公司，生产批号：2008417）1 g。手术进行1 h 后，血压缓慢下降至（70～80）/（35～45）mmHg，给予输血输液、肾上腺素持续泵注维持至BP（85～95）/（45～55）mmHg。术中多次测得血气：血细胞比容8.5%、34.6%、32.6%，血红蛋白12.6、11.2、10.5 g/dL，cLac5.4、7.4、8.3 mmol/L。给予补充电解质和5%碳酸氢钠（回音必集团江西东亚制药有限公司，生产批号：2020061915）纠正。手术持续255 min，术中出血900 mL，给予新鲜冰冻血浆400 mL，红细胞200 mL，回收自体血400 mL。术毕，给予呋塞米（遂成药业股份有限公司，生产批号：200602）10 mg，iv，尿量500 mL，送至恢复室。继续给予对症处理，拔管后送回病房。2020年6月12日随访患者无不适症状，2020年6月18日患者出院，病情无异常。

2 讨论

2.1 抗生素的使用时机

根据《2015 版抗菌药物临床应用使用原则》，围术期预防性使用抗生素时间在术前0.5～1 h 或者麻醉开始后给药，在输注完毕后开始手术。但是在实际临床工作中，因交接台手术时间的不确定性和提高连台周转效率的原因，多数医院将抗生素带入手术室内交由麻醉医师输注。交接台手术诱导开台周转极快，预防性抗生素输注又要求在切皮前完成输注，导致临床实际工作中输注抗生素的使用时机和输注速度往往不规范[4]。

2.2 万古霉素的不良反应

盐酸万古霉素作为二线用药，较少出现在外科手术与预防性用药中。输注速度过快时可产生类过敏反应，皮肤发红或红斑样或寻麻疹样反应，称红人综合征[5]。全麻药会增强万古霉素的组胺释放能力，快速滴注时会产生严重低血压，甚至心脏停搏导致死亡[6]。因此围术期需使用万古霉素时，应密切观察患者生命体征，建议最好在手术前1 h 滴注完毕，控制万古霉素的输液的浓度和滴速[5]。

2.3 围术期严重过敏性休克的诊断

2.3.1 严重过敏反应分级临床根据过敏反应的严重程度，将严重过敏反应分为4 级[7]：Ⅰ级是指只有皮肤黏膜系统症状和胃肠系统症状，血流动力学稳定，呼吸系统功能稳定；Ⅱ级是指出现明显呼吸系统症状或血压下降；Ⅲ级是指出现以下任一症状：神智不清、嗜睡、意识丧失、严重的支气管痉挛和/或喉头水肿、发绀、重度血压下降（收缩压＜80 mmHg 或比基础值下降＞40%）、大小便失禁等；Ⅳ级是指发生心跳和或呼吸骤停。

2.3.2 全麻患者严重过敏反应的主要症状严重过敏反应在全麻患者中常表现三组症状：①呼吸系统出现气道压迅速升高； ②心血管系统：收缩压可以下降至30～50 mmHg，HR 升至160～180 次/min；③皮肤黏膜表现最常见，80%以上病例出现皮肤透亮水肿，或出现各类皮疹。三组症状出现两组及以上即可诊断。严重过敏反应约90%患者出现在使用药物后5 min 内，10%出现在半小时内[3]。尽早诊断和对症处理是改善严重过敏性休克预后的关键。

过敏反应的患者可以因为血管扩张、回心血量减少、心输出量下降、冠状血管痉挛、心肌缺血、心收缩力受损，出现心力衰竭甚至心跳骤停。围术期过敏反应的临床诊断除了通过患者出现过敏反应相关症状判断，还要排除全脊神经麻醉、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏性、失血性休克、麻醉深度不适宜、局麻药中毒等情况[8]。Kounis 综合征是肥大细胞激活的一种急性冠脉综合征，常由麻醉、预防接种、药物、支架置入等触发冠状动脉痉挛及斑块破裂的疾病。过敏反应诱导的冠状动脉收缩可导致心肌持续损伤，降低心肌收缩力，使冠状动脉血流量进一步下降，加重心肌缺血，并导致过敏性心肌梗死的可能[9]。

2.4 即刻处理流程

优先处理顺序：循环——气道——呼吸。立即脱离所有可疑的过敏源，输液皮条+液体一起更换。

①液体治疗方面。过敏性休克所致的毛细血管扩张和血管通透性增加，使体液重新分布，出现毛细血管渗漏征的特点：有效循环血容量减少和全身性水肿。尽管液体治疗在过敏性休克复苏的作用还存在争议，但是渗漏期液体治疗要恢复有效循环容量，麻醉状态下可以降低交感神经反应，在密切监测血流动力学情况下以晶体为主，适当补充胶体。恢复期毛细血管通透性改善，大量液体自组织间隙回渗到毛细血管内，应警惕肺水肿，限制补液适当利尿[10]。②升压药物的选用。大量血浆物质外渗导致血压下降，中心静脉压下降，在补液同时需要升压药物维持。肾上腺素是α 和β 受体激动剂，可以缓解支气管平滑肌痉挛，使皮肤黏膜内脏血管收缩，并能兴奋心肌，增加心输出量，一直是过敏性休克的首选药物。未能及时注射肾上腺素与严重过敏反应的病死率、缺氧和/或缺血所致的脑病、双相严重过敏反应（即在初始症状缓解1～72 h 复发，通常在8～10 h 复发）有关[11]。严重过敏反应产生的各种机体保护机制会持续一段时间，在初期复苏成功后可以小剂量泵注维持。肾上腺素禁忌使用的，如高血压、冠状血管疾病、甲亢等患者，发生过敏性休克但其他血管活性药物无效的情况下，应权衡利弊谨慎使用，可以尝试小剂量肾上腺素10～20 μg 分次静推。肾上腺素的未充分使用、不恰当的静脉注射和药物过量是我国药物诱发严重过敏反应肾上腺素使用存在的主要问题[12]。③建立气道和肺保护性通气策略。喉头水肿和支气管痉挛是过敏性休克常见的表现，也是最主要的死因之一。毛细血管通透性增高引起间质性肺水肿，肺通气下降，严重时可发生呼吸窘迫综合征，低氧血症。小潮气量通气+适当呼气末正压有助与改善肺水肿，改善全身氧合。间断性肺复张也是措施之一。④糖皮质激素和抗组胺药物。麻醉医师在处理过敏反应常规使用糖皮质激素。抗组胺药和糖皮质激素在严重过敏反应治疗中的作用仍存在争议，美国过敏、哮喘和免疫学会实践参数联合工作组对糖皮质激素和抗组胺药在预防严重过敏反应中的作用进行了系统综述并进行了等级分析，提出了推荐意见：糖皮质激素和抗组胺药可以作为某些化疗方案和快速变应原特异性免疫治疗的预防用药，但不能预防双相休克，可作为严重过敏反应的二线治疗药物，不能早于或替代肾上腺素治疗[11-13]。

2.5 复苏成功后继续手术的麻醉管理

2018年澳大利亚学者的一份大样本回顾性研究的结论：严重过敏性休克程度1～3 级的患者，初始复苏有效的话，继续手术和放弃手术严重并发症反应发生率并未明显增加[14]。但是麻醉管理有其特殊性。

①循环管理。过敏源进入机体后产生的抗原抗体复合物在皮肤、支气管、血管内不会立刻消退，初期复苏成功后，毛细血管渗漏征还会持续。严重过敏反应伴循环不稳定的患者要建立完善的动静脉监护，持续监测患者心脏、血压、呼吸、血氧饱和度和尿量至少12 h。反应初期应根据患者和手术情况积极地液体复苏，待生命征平稳、毛细血管通透性改善后再行利尿处理[15]。②血气分析。血管通透性改变和体液丢失带来的电解质和酸碱平衡失衡（如低钾血症和乳酸堆积）在过敏性休克病例中也较为常见，善用血气分析技术，从而及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，改善细胞内环境和氧供需状态。③实验室检查。专家共识里诊断关于围术期过敏源检测在大多数医院是仍是受限的，类胰蛋白酶可以作为肥大细胞脱颗粒的标志物，在过敏性疾病的鉴别诊断中起重要作用，有检测条件的医疗机构可以在初期复苏成功后15 min 到1 h 内抽取血液类胰蛋白酶和24 h 以后的血样数值对比，准确性较高。

根据北京大学第一医院麻醉科的一份5年回顾性研究显示[2]：围麻醉期严重过敏事件的发生率为5.2/10 000。有研究显示，围术期过敏反应患者的死亡率高达3%～9%，占麻醉期间总死亡原因的5%～7%[16]。因此快速识别和治疗严重过敏反应对于患者预后至关重要，早诊断，早治疗。

综上所述，麻醉医师应更新围麻醉期过敏性休克诊治的知识，繁忙工作中有效地监测是提高复苏成功率的重点内容，开阔诊断思维，对于围术期发生严重过敏反应的患者，需要注意有无伴随心肌缺血的症状及心电图改变，完善心肌酶谱、心脏彩超、冠状动脉造影、IgE 抗体、过敏源筛查等，建立围麻醉期过敏诊断和治疗的标准化流程。

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