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糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是在胰岛素严重缺乏的情况下出现的危及生命的急症，严重高血糖、脂肪分解代谢增加和脂肪酸过度氧化会生成酮体，由此引起机体代谢性酸中毒、脱水、体液丢失及电解质紊乱，病情严重者可出现昏迷、休克，甚至危及患者生命[1]。DKA 的主要症状包括恶心呕吐、口渴多尿、腹痛、呼吸急促，体征包括心动过速、黏膜干燥或皮肤弹性下降、脱水或低血压、呼吸急促或呼吸抑制或Kussmaul 呼吸（是DKA 的标准症状）、腹部压痛、昏睡或反应迟钝或脑水肿或昏迷，结合实验室检查结果可以明确DKA 诊断[2]。中医药治疗对于改善DKA 症状、提高临床疗效、预防再次发作具有独特的优势。本文就近5年DKA 的中医药治疗研究近况进行综述，以期指导临床。

1 DKA 的发病机制及治疗概况

DKA 的发病机制主要是体内胰岛素活性的重度或绝对缺乏以及升糖激素过多，使葡萄糖不能被组织利用，肝糖原和肌糖原分解增多，脂肪细胞生成游离脂肪酸增加，血液和肝脏中的游离脂肪酸产生，蛋白质分解，转变为体内酮体，当酮体超过人体负荷从而出现酮症酸中毒[3]。胰岛素缺乏和胰高血糖素升高是DKA 发展的必要条件，感染是DKA 最常见的诱因，胰岛素的相对或绝对缺乏和升糖激素过多（如胰高血糖素、儿茶酚胺类、皮质醇和生长激素）是DKA 发病的主要原因。DKA 发病机制明确，及时诊断对于治疗十分重要，DKA 的主要特征是高血糖、酮症、代谢性酸中毒（阴离子间隙增加）和一系列继发性的代谢紊乱，血糖多在13.9～33.3 mmol/L，血酮强阳性，碳酸氢盐＜15 meq/L，动脉血pH 多在6.8～7.3，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）多在20～30 mmHg，阴离子间隙明显增高，而电解质在血中的浓度高低不定。DKA 代谢紊乱多发生在酸中毒及高血糖后，按一定秩序发生[2]。DKA 一经诊断，需要快速采取治疗措施，西医治疗方式包括评估各项指标（如生命体征、血电解质、酸碱状态、肾功能）、补液、胰岛素治疗、积极寻找及治疗诱因、补钾、持续规律监测血糖。对胰岛素拮抗激素的增加并没有特殊的治疗手段，DKA 易导致患者病情反复无常[4]。中医药治疗的参与能积极改善DKA 临床症状，缩短治疗周期，预防再次发作。

2 中医对DKA 的认识

《素问·奇病论》[5]曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”消渴之名，首见于《素问·奇病论》，认为阴虚燥热为其发病之根本。因DKA 的临床表现形式多样，中医对DKA 的病名从未统一。张小莉等[6]认为DKA 属于中医“消渴”“昏迷”等范畴。刘佳等[7]认为DKA 属于中医“口臭”“恶心”“呕吐”“哕”等范畴，认为DKA 在阴津亏损的基础上，或致上焦津枯，或致中焦燥火炼液成痰，秽浊燔烁，肠燥腑实，升降失司，浊气上逆，病情由肺传胃，或直中胃腑。蔡恩照等[8]推崇“糖毒秽浊”之称，同时认为“形弊”“尸夺”“神昏”属于DKA 不同阶段。宁华[9]认为消渴病阴津极度耗损，故而出现DKA，可归属于“消渴致损”范畴。岳琳莹等[10]将DKA 归类于厥脱范畴，认为病机主要在于邪毒内陷，邪实过盛，正气损害，正不敌邪，气阴两伤，使阳脱阴竭，血气逆乱。消渴病属于阴虚生内热，燥热伤阴津，因果互为，久则阴损及阳，致气阴两虚或阴阳俱虚，其气虚、阴虚及阳虚，又间接导致痰湿、瘀血、浊毒产生，若遇饮食不节、情志失调、劳欲过度、感受时邪疫毒或遇创伤、分娩，或治疗不当等，可发展为至极燥热煎熬脏腑，水至竭而火益烈，火愈烈而水愈干，水谷精微代谢紊乱，脏腑功能严重失调，瘀湿毒邪肆虐迅猛，DKA 由此而生。

3 DKA 中医药治疗概况

DKA 虽为内分泌急重症疾病，但若抢救治疗得当，多数能转危为安。DKA 需住院治疗，而中医药的加入可大大缩短住院时间。DKA 中医分为5 个证型[11]，包括燥火亢盛、浊毒中阻、浊毒闭窍、阴虚风动、阴脱阳亡，浊毒中阻及浊毒闭窍为同一病邪发展的不同深度，临床不易完全区分，且易互相涵盖；阴脱阳亡证型，因西医发现及时及干预得当，很少发展至此。此5个证型不能完全满足目前临床分型。结合近5年文献资料，选出最具代表性治法及中药汤剂，辨证分型，供临床参考。

3.1 中医药内服治疗

3.1.1 益气滋阴法 DKA 为消渴进一步发展，以津伤燥热为基本病机，在此基础上多合并脾气虚损。于九洋等[12]认为DKA 为本虚标实，气阴两虚夹津伤燥热，用自拟解酮汤（黄芪20 g，地骨皮20 g，黄精20 g，葛根15 g，麦冬15 g，太子参15 g，山药15 g，丹参15 g，五味子10 g，玄参10 g，杜仲10 g，每日1 剂，每日2 次，水煎温服），在西医治疗基础上加用口服自拟解酮汤后，血糖恢复、尿酮体分解、酸中毒纠正所用时间均明显短于未服中药组（P＜0.05）。大量研究表明，益气滋阴法可加快尿酮体消失，减少胰岛素用量，显著调节血钾、血钠水平，缩短血糖达标及住院时间，降低患者并发症的发生率，有效改善患者的临床症状体征和预后状况[12-20]。

张庆梅[21]认为老年DKA 患者在阴虚燥热基础上，后天之本渐衰，需补气健脾，滋阴清热，自拟补气滋阴方（黄芪30 g，党参20 g，葛根15 g，麦冬20 g，生地黄20 g，枸杞20 g，丹参15 g，玉竹15 g，黄连10 g，茜草10 g，水煎服，每日1 剂，早晚分服），联合强化胰岛素治疗总有效率明显高于对照组（P＜0.05），同时肾功能指标水平改善显著优于对照组（P＜0.05）。周会明等[3，22-23]亦认为DKA 在阴虚燥热同时，多合并脾气虚损，中药汤剂多在养阴清热同时，配伍健脾益气之药，联合西医基础治疗可得到显著疗效。

3.1.2 解毒化浊法程晨等[24-25]认为长期饮食过度，喜食肥甘厚醇，可使内热壅积，耗伤津液，亦有先天禀赋不足者，体虚而津亏，故用解毒化浊汤解毒化浊、生津消渴，处方：生石膏30 g，葛根20 g，石菖蒲12 g，天花粉10 g，藿香l0 g，黄芩10 g，紫苏叶10 g，黄连9 g；随症加减：恶心呕吐者加竹茹10 g、代赭石30 g，高热者加牡丹皮10 g、水牛角30 g，腹泻加白术10 g、苍术10 g。每日1 剂，加水煎煮30 min，取200 mL 分早、晚2 次温服，昏迷者留置胃管给药。持续治疗3 d。以解毒化浊汤辅助西医治疗DKA 效果更显著，能显著提高总抗氧化能力（T-AOC）、总超氧化物歧化酶（T-SOD）水平，同时改善炎症指标，无副作用。

焦素杰[4]认为DKA 和感染因素密切相关，多种炎症细胞因子，如白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）及酸性物质血清β-羟丁酸（β-HB），是DKA 的主要致病因素，消酮化浊汤（大黄10 g，莱菔子10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，半夏10 g，黄连10 g，陈皮15 g，白术15 g，大青叶20 g，蒲公英20 g，茯苓30 g，金银花30 g，视觉模糊加决明子、青箱子，头晕头痛加夏枯草、钩藤，恶心呕吐加竹茹、代赭石。水煎取300 mL，每日2 次，每日1 剂，连续治疗5 d）中含有较多清热解毒之品，具有西药抗炎功效，其清热解毒、健脾化湿、凉血导浊之效能有效降低患者血清IL-6、IL-10、β-HB 水平，适用于合并感染的DKA 患者。

3.1.3 直折火热法岳仁宋教授提出糖尿病“三期辨证法”，认为糖尿病早期为一派火热征象，结合历代医家理论和临床实践，提出“消渴早期当从火断”观点，将甘寒清热、理糖泄毒作为消渴早期的治疗大法，主张“截断糖毒致损”[26]，提出“直折火热法”治疗DKA，即大柴胡汤合白虎汤化裁，处方：石膏100 g，黄连60 g，苍术60 g，天花粉50 g，牡蛎50 g，知母40 g，竹叶30 g，柴胡30 g，生大黄15 g，枳实15 g，山药15 g，生甘草15 g，中药免煎颗粒剂，开水冲服，每日4 次。此方能够显著减轻DKA 症状，控制血糖水平，提高二氧化碳结合力（carbon dioxide combining power，CO2CP）水平，同时有效保护胰岛β 细胞[9]。需注意此方中病即止，切不可过之。

3.1.4 补肾养阴法胡美娅等[27]认为肾阴亏虚型DKA患者，多伴有脾肾阳虚与血脉瘀滞，在此基础上自拟固肾治水汤（熟地黄20 g，山药10 g，桑螵蛸20 g，附子5 g，肉桂5 g，茯苓10 g，泽泻15 g，赤芍10 g，牡丹皮5 g，知母10 g，黄柏10 g，甘草5 g，浓煎200 mL，早晚各服100 mL，每日1 剂，连续治疗3 d），与西医基础治疗联合后，C 反应蛋白（CRP）、CO2CP、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、Cr、Na+、K+、血糖恢复时间、尿酮体消失时间、酸中毒纠正时间、中医症候疗效均优于基础组（P＜0.05）。

3.2 中药制剂合理运用

阴脱阳亡证型目前已少见于临床，但DKA 患者入院初期，病情往往急、危、重，若不及时干预及治疗，证候易发展为阴脱阳亡。参麦注射液及参附、生脉注射液作为临床急危重症抢救药品，均具有养阴扶阳固脱之功，早期联合胰岛素治疗DKA 值得进一步研究。

3.2.1 参麦注射液参麦注射液具有益气固脱、养阴生津、生脉之效，组方为红参、麦冬。栽培型人参经蒸制后的干燥品为红参，性温，归心、肺、脾经，温补元气，补脾益肺，生津止渴；麦冬甘微苦寒，归心、肺、胃经，养阴润肺，益胃生津。现代药理显示，麦冬、红参中的皂苷可增强人体胰岛β 细胞的修复，促进肝糖原生成，进而降低血糖。麦冬中的麦冬多糖可有效抑制人体糖原分解，降低肠道对葡萄糖的吸收，抑制肾上腺素介导的血糖升高，降低血清CRP、BUN、血肌酐（Scr）水平[28]。研究表明[29-30]，参麦注射液与小剂量胰岛素联合治疗DKA，控制血糖的效果优于单用胰岛素，特别在改善老年DKA 临床症状以及控制血糖上，值得临床应用及推广。

3.2.2 参附注射液参附注射液以附片、红参为主要成分，附子辛甘大热，归心、肾、脾经，回阳救逆，补火助阳；红参，性温，归心、肺、脾经，温补元气，补脾益肺，生津止渴。两者相须配伍，具有益气固脱以及回阳救逆之功。研究表明[31-32]，胰岛素泵和参附注射液联合，可以缩短DKA 患者酸中毒症状消失时间以及尿酮、血糖恢复时间；同时，红参还可以活血化瘀，改善微循环；附片有正性肌力作用，可以促进心功能改善，降低心律失常，对同时患有心血管疾病患者疗效更佳。

3.2.3 生脉注射液生脉注射液源于生脉散，为气阴并补代表方，具有益气养阴、复脉固脱功效，为中药急救制剂之一，临床用于气阴两虚、脉虚欲脱的心悸、气短、四肢厥冷、汗出、脉微欲绝等症。岑冰等[33]通过实验构建DKA 家兔模型，得出生脉注射液可保护DKA 家兔肾功能结果；同时用生脉注射液治疗DKA 家兔，其血糖、血酮体、CO2 分压、乳酸等值均低于未治疗组。

3.3 现代中药药理研究

中药性味归经指导临床用药，而现代西医药理学研究，通过分析化学成分，从微观角度更深入认识中药，便是中西医的结合与融合。现代药理学研究显示：黄芪益气健脾，大补元气，可预防胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，促进糖类代谢，降低胰岛素水平，可双向调节血糖水平，还可有效改善患者体内的微循环；麦冬滋阴润燥、生津止渴，可抑制糖原分解，促进肝糖原合成，提高葡糖激酶活性，拮抗肾上腺素升血糖作用，保护机体胰岛细胞；黄连清热燥湿，黄连中的小檗碱具有阻断糖异生缓解、提高糖元分解速率，可改善胰岛素抵抗大鼠对胰岛素的敏感性，并升高肝糖原；丹参祛瘀活血、清心安神，可提高外周组织对于胰岛素敏感性[12，21，34]。石膏清热泻火、荡涤热邪，养阴生津，石膏中化学成分能提高机体CO2CP 水平；柴胡可疏肝解郁，柴胡皂甙可减轻酮症酸中毒症状，维持电解质和酸碱平衡[9]。葛根生津退热，可以降血糖，提高胰岛素受体的敏感性；大黄解郁泄浊，消渴解毒，可使肝糖原明显增加；生地黄滋阴凉血、补肾固精；地骨皮清肺凉血降火；天花粉养阴清热生津；黄芩清胃肠热毒；玄参生津清热；赤芍、牡丹皮清热凉血且可散瘀，凉血而不留瘀，化瘀而不伤正；黄精润肺生精；石斛健脾补气；五味子补气生津，这些中药的药理研究显示其均具有比拟西医降糖药物的药理效果[8，34]。

4 小结

DKA 是糖尿病急性并发症，是消渴的进一步发展，中医以其症状命名，亦可见以病因命名，DKA 是在阴津极度耗损基础上，出现气阴大伤，伴或不伴阳伤为本，以燥热、湿（浊）毒、血瘀等为标，在外界各种刺激下，出现“糖毒秽浊”，伴或不伴“阴虚致损”的一系列急危重症，病势凶险，易出现阴竭阳脱，阴阳离决的危象。中药制剂如参麦注射液及参附注射液已用于临床DKA 急危重抢救中，生脉注射液动物实验已证实对DKA 家兔具有肾功能保护作用，值得进一步临床研究。DKA 现代西医治疗为补液和胰岛素治疗，纠正代谢紊乱，积极寻找和治疗诱因。中医以病机为基础，辨虚实，辨病理产物，在阴虚基础上，辨有无气虚、脾虚及肾虚，在热盛基础上，辨有无化火、生毒。湿浊之毒多于身居水湿之地，喜食肥甘厚腻酒醇之物所化生，瘀血几乎贯穿消渴病始终。以中医理论指导DKA，辨气阴两虚夹燥热、浊毒夹燥热、火浊夹燥热、肾虚夹燥热4 型，以益气滋阴、降毒化浊、直折火热、补肾养阴为大法，选用养阴、清热、化浊、解毒、断火、健脾、补肾等中药组方，现代药理亦从此类中药的有效成分中发现了降血糖、保护胰岛功能等多种作用，实现古代中医与现代西医沟通的桥梁。中药的性味归经及功效值得西医开发及研究，而现代药理的研究补充了中药更多的功效，拓宽了对中药新药理的认识，中西医的相须配伍得到了结合及升华。中医药在治疗DKA 的舞台上，应发挥其更大的作用，不忘传承，与西医携手创新。

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