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骨质疏松是由全身骨量减少导致骨质下降和脆性增加的代谢性疾病。此病容易引起骨折、畸形及全身疼痛等功能障碍[1]。随着我国人口老龄化的发展，人们越来越重视骨质疏松及其相关并发症。其中骨质疏松性椎体压缩性骨折是最常见的并发症，主要表现为受累椎体高度降低，容易导致后凸畸形或椎体不稳，患者通常表现为急慢性腰背部疼痛，严重影响生活质量。如采取卧床休息等保守治疗容易引起坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、压疮等并发症。目前临床上多采用椎体成形术作为骨质疏松椎体压缩性骨折的最重要治疗手段，通过特定的穿刺器材，到达伤椎后注入填充材料，具有创伤小，术后疼痛缓解快等特点，患者可以术后第2 天即可下床活动，极大提高患者的生活质量[2]。但该手术也会引起多种并发症，如感染、硬膜外血肿、术后邻近椎体或手术椎体在骨折、全身症状甚至肺栓塞等，其中骨水泥渗漏是最为常见的并发症。有研究指出，PVP 手术骨水泥渗漏率为40%，通常绝大部分发生渗漏的患者无明显症状，但漏出的骨水泥可能由于机械压迫、化学毒性、发热等原因导致神经损害甚至截瘫等严重并发症[2]。有研究指出[3]，与传统的前开式套管相比，定向推注套管在经皮椎体成形术中可引导骨水泥穿刺过程中的流向，在不增加骨水泥渗漏的情况下，改善了骨水泥在压缩椎体中的分布，更易将骨水泥弥散在压缩椎体，达到更好的治疗效果。鉴于定向推注套管的优点，近几年佛山市南海区人民医院在椎体成形的手术中，将传统前开口式推注套管和定向推注套管结合使用。本研究将两种套管结合使用和传统单纯使用前开口推注套管两组相比较，进一步论证定向推注套管可降低骨水泥渗透率的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年12月佛山市南海区人民医院骨一科收治的162 例骨质疏松性椎体压缩性骨折老年患者作为研究对象，总共191 个椎体。其中男58 例，女104 例；年龄60～96 岁，平均（72.2±7.5）岁。按照随机数字表法的方法分为对照组（80 例，共96个椎体）与观察组（82 例，共95 个椎体）。两组患者的年龄、性别、骨密度、椎体压缩节段等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。骨质疏松诊断标准[4]：骨密度T 值≤-2.5 个标准差为骨质疏松症，-1.0＜骨密度T 值＜-2.5 标准差为低骨量。纳入标准：①胸腰椎低能量损伤及骨质疏松导致的1 个或多个椎体压缩性骨折，即MRI 显示伤椎T1 低信号，T2 高信号及脊髓水肿者；②骨密度T 值＜-2.5；③年龄＞55 岁者；④腰背部背痛与MRI 显示椎体骨髓水肿节段一致者。排除标准：①椎体血管瘤或恶性肿瘤导致的椎体压缩骨折患者；②胸腰椎退变性疾病伴有神经功能异常患者；③合并精神异常不能在神志清醒状态下配合手术患者；④伴有心肺器官慢性疾病不能耐受手术患者。所有患者均知情同意本研究并签署知情同意书，且研究获得南海区人民医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者术前一般资料的比较

1.2 方法

对照组采用标准前开口式推注套管进行骨水泥推注，观察组采用定向推注套管进行骨水泥推注，两组椎体成形均为单侧经椎弓根注射。

1.2.1 材料定向推注套管骨水泥填充器（苏州爱得科技发展股份有限公司）包括3 种，分别为平口型，齿状型及定向型，区别为开口的位置及开口的形状。本研究采用平口型及定向型推注套管（图1）。定向推注套管：在传统前开口式推注套管的基础上，通过封闭穿刺套管末端，将开口修改在推注套管远端侧方，经过这一项修改后，与传统的前开口推注套管相比，定向推注套管在经皮椎体成形术中可引导骨水泥穿刺过程中的流向，在不增加骨水泥渗漏的情况下，改善了骨水泥在压缩椎体中的分布，更好将骨水泥弥散在压缩椎体，达到更好的治疗效果。骨水泥的材料学特征见表2。

表2 骨水泥的材料学特征

图1 定向推注套管系统

①穿刺套管；②钻头；③定向推注套管；④定向推注套管推杆；⑤前开口式推注套管；⑥前开口式推注套管推杆

1.2.2 手术方法两组手术由高年资医师操作完成，符合经皮椎体后凸成形术的规范化操作。术中患者取俯卧位，术前C 臂及铁丝网定位伤椎椎体双侧椎弓根体表投影并予以记号笔标记，常规消毒铺巾，1%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021052，生产批号：20170504）经皮浸润麻醉至骨膜，用穿刺套针行单侧椎弓根穿刺，穿刺过程总不断予以正位、侧位摄片透视，确保穿刺针位置精确，当穿刺至椎体前缘约1/3 时停止穿刺，调好骨水泥后，拔出穿刺针保留套管通道，连接推杆与套管，分次向椎体内注入骨水泥，注射骨水泥全程予以正侧位透视检测，当骨水泥有充盈至椎体后缘趋势时停止注射，复查正位片提示骨水泥充盈满意，待骨水泥干燥后拔出套管，包扎伤口。观察组操作步骤在骨水泥注入前和对照组相同，区别在于骨水泥注入时同时使用了定向推注套管，术前根据椎体骨髓水肿的部位，将推注套管的开口朝向骨髓水肿的部位，根据骨水泥弥散方向，不断调整侧开口方向，如发生骨水泥外渗，须及时调整开口方向或退出穿刺套管再填充椎体。依据最后照射的X 线评估椎体成形效果及有无骨水泥渗漏。

1.2.3 术后处理术后第1 天患者可在腰围保护下逐步加强功能锻炼，如无特殊不适，可予出院，术后给予骨化三醇[R.P.Scherer GmbH &Co.KG(德国)(上海罗氏制药有限公司分装），国药准字J20150011，生产批号：2015-0916]和碳酸钙D3 片（惠氏制药有限公司，国药准字H10950029，生产批号：20170112）口服、鲑鱼降钙素喷鼻剂（银谷制药有限公司，国药准字H20030905，生产批号：20160713）等抗骨质疏松治疗，嘱患者出院后定期门诊复查，并做好随访记录。两组术后均随访3 个月。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 术中情况患者手术时间、椎体骨水泥的注入量、术中有无骨水泥渗漏。参考Yeom 等[5]的骨水泥渗漏路径将骨水泥的渗漏分为三型，分别为基底静脉型（B 型）、节段静脉型（S 型）及骨皮质外型（C 型）。

1.3.2 临床功能评分术前、术后第1 天及术后3 个月时，采用目测类比评分[6]及Oswestry 功能障碍指数评分（ODI 评分）[7]评估患者疼痛及功能障碍程度。患者须根据疼痛实际情况由0 分无痛至10 分最痛填写数值，作为目测类比评分；ODI 评分内容包括疼痛的程度（腰背或腿痛）、日常活动自理能力（洗漱、穿衣等活动）、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会活动及旅游，各项有6 个备选答案，分值0～5 分，总分越高，功能障碍越明显。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，术前、术后第1 天及术后3 个月的目测类比评分比较、ODI评分前后比较采用重复测量方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术相关情况分析

两组患者均顺利完成手术，无任何早期并发症，术后所有患者均获得至少3 个月的随访，随访资料完整。

2.2 两组患者手术时间、骨水泥注入量的比较

两组的手术时间、骨水泥注入量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者手术时间、骨水泥注入量的比较（

±s）

2.3 两组患者骨水泥渗漏情况的比较

观察组发生骨水泥渗漏15 个（15.7%），包括C型6 个、S 型7 个及B 型2 个；对照组发生骨水泥渗漏34 个（35.4%），包括C 型18 个、S 型11 个及B 型5个；观察组的骨水泥渗漏率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=11.752，P=0.001）。但两组发生骨水泥渗漏的患者均无临床症状，无须特殊处理。

2.4 两组患者目测类比评分与ODI 评分的比较

两组术前的目测类比评分及ODI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后第1 天、术后3 个月的目测类比评分及ODI 评分均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组组间不同时间的目测类比评分及ODI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者手术前后目测类比评分、ODI 评分的比较（分，

±s）

与同组术前比较，*P＜0.05

2.5 典型病例

患者，女，60 岁，胸12 椎体压缩性骨折，应用定向穿刺套管行PVP 治疗，X 线片及MR 提示胸12 椎体压缩骨折，骨折水肿在靠近上终板的位置（图2A～图2D）；穿刺套管到达椎体前1/3（图2E）；使用钻头情况见图2F；使用钻头正位片见图2G；使用前开口式套管后骨水泥向椎体下终板流动，灌注不理想（图2H～图2I）；使用定向推注套管向椎体上终板位置推注骨水泥（图2J～图2K）；术后骨水泥灌注后影像见图2L。

图2 应用定向穿刺套管行PVP 治疗的影像学图片

A～D 为X 线片及MR 提示胸12 椎体压缩骨折，骨折水肿在靠近上终板的位置；E 为穿刺套管到达椎体前1/3；F 为使用钻头情况；G 为使用钻头正位片；H～I 为使用前开口式套管后骨水泥向椎体下终板流动，灌注不理想；J～K 使用定向推注套管向椎体上终板位置推注骨水泥；L 为术后骨水泥灌注后影像。

3 讨论

骨质疏松患者在轻微外力下即可出现椎体压缩骨折，给患者及社会带来沉重负担。如患者采取卧床休息、使用止痛药物等保守治疗，将严重影响生活质量，且容易合并多种并发症。如坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、压疮等。目前临床主要通过椎体成形作为主要治疗手段，通过向压缩椎体内注入骨水泥，达到强化椎体的作用。由Galibert 等[8]在1984年发明并首次应用，Galibert 则首次将它应用于椎体血管瘤，美国于1994年首次将椎体成形用于治疗骨质疏松性椎体骨折。由于经皮椎体成形具有微创，疗效确切等优点，使其成为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的最有效的方法之一。在使用椎体成形治疗骨质疏松性压缩骨折的过程中，人们也认识到骨水泥的相关并发症逐渐增多，如感染、硬膜外血肿、术后邻近椎体或手术椎体在骨折、全身症状甚至肺栓塞等，其中骨水泥渗漏是最为常见的并发症，有报道显示，椎体成形渗漏可高达40%[9]。虽然大多数术中出现骨水泥渗漏的患者没有临床表现，但如何减少骨水泥渗漏，避免骨水泥栓塞甚至渗入椎管导致脊髓压迫等严重并发症，具有重要临床意义。后来在经皮椎体成形的基础上，衍生出经皮椎体后凸成形术，通过椎体穿刺系统，将球囊带入压缩椎体内，然后经过球囊的扩张及骨水泥的注入，可以恢复椎体的高度及强度，从而纠正椎体后凸畸形[10]。虽然理论上经皮后凸成形可恢复椎体的高度，但有关文献指出，无论椎体成形或经皮后凸成形，受伤椎体的高度恢复均不甚满意，但都能达到缓解疼痛的效果[11-13]。同时，因为受伤椎体受力的部位、局部骨质疏松情况的差异，表现为椎体水肿局域的不同，后凸成形时，球囊在椎体内沿着阻力小的方向膨胀，导致球囊在伤椎内不均匀膨胀，容易出现与椎体成形一样骨水泥弥散定向差的情况。在推注骨水泥的时候，容易通过破裂的椎体皮质和椎体周围静脉系统出现渗漏[14]。

要避免骨水泥渗液引起的相关并发症，术者应该了解并认识到骨水泥的材料学特征。在通过骨水泥推注系统向压缩椎体推注骨水泥时，骨水泥倾向于流向压力较小的区域，如椎体骨折缺损及椎体周围静脉丛等位置，如推注压力过大，很容易出现骨水泥渗漏[15-16]，但是骨水泥如果没有在椎体骨折水肿的区域弥散，将影响椎体成形的治疗效果[17]。术者术前仔细阅片后，通过手术操作，可将推注套管开口放置于椎体目标区域，但传统的推注套管缺点是不能自主确定骨水泥弥散方向。所以手术医生在骨水泥的推注中须密切观察骨水泥的弥散情况，应采取少量多次的策略，必要时可以调整穿刺套管在椎体的深度。如在骨水泥的推注过程中，骨水泥向目标区域弥散，将会获得更好的手术效果并降低骨水泥渗漏。

基于此，本研究在骨水泥的推注过程中采用了定向推注套管系统。在椎体成形过程中，使用穿刺套管到达目标区域后，使用钻头钻入椎体深度0.5～1 cm，并将定向推注套管及前开口式套管结合使用，可先使用前开口式推注套管推注1～2 管骨水泥，视胸椎或腰椎情况给予2～3 mL 后，观察压缩椎体正侧位骨水泥弥散情况。当发现骨水泥没有很好地流向目标区域时，改用定向推注套管，将套管开口的位置指向目标区域，同时在骨水泥灌注时不断调整套管深度及方向，整个过程都需要密切观察骨水泥有无渗漏。两种套管须灵活使用，如穿刺套管到达目标区域后，欲使骨水泥在该区域弥散，可以开始使用定向推注套管，再使用前开口式套管。

在使用定向推注套管前须注意使用钻头向椎体钻入0.6～1 cm，使得定向推注套管更加顺利地向前推进相应深度。并且在使用定向推注套管时向椎体推入相应的深度0.6～1 cm 后再进行骨水泥推注，因为定向推注套管和前开口推注套管设计长度一样，只是开口在套管远端侧方，远端是封闭的，如将推注套管和前开口式套管一样在刻度“0”的位置推注骨水泥，将出现骨水泥推注不顺利的干涩感，甚至影响骨水泥弥散的效果，如在骨水泥凝固前出现这种情况，将严重影响整个手术的预期效果。

本研究椎体成形术均采用单侧穿刺，有研究指出，通过推注套管在骨水泥推注中进行骨水泥弥散的调整，单侧穿刺可以达到双侧穿刺的效果，具有手术创伤小、手术时间短、术中透视次数减少等优点，并减少椎体穿刺损伤神经的风险及手术时间[18-19]。但术前应仔细阅片，明确椎体水肿的区域，同时结合患者胸腰椎放射痛的部位，最终确定穿刺在椎体左侧或右侧。穿刺前不应盲目按照椎弓根外上缘（10 点或2点）通过椎弓根向椎体中央穿刺，须根据影像学资料，明确椎体水肿部位，确定穿刺位置及进针角度，并在术中将骨水泥灌入椎体水肿区域，才可以达到预期效果，同时，骨水泥在椎体的横断面上得到均匀分布，可以避免后期椎体各部位受力不均引起的再次骨折风险[20]。

本研究结果显示，两组术后第1 天、术后3 个月的目测类比评分及ODI 评分均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），提示两组患者术后腰背部疼痛均得到明显缓解，并且功能障碍较前改善，与庞巨涛等[21]的研究结果相似。观察组95 个椎体中，15 个椎体（15.7%）发生骨水泥渗漏，对照组96 个椎体中，34 个椎体（35.4%）发生骨水泥渗漏，观察组骨水泥渗漏率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），同时亦低于既往文献的报道[22-24]，提示定向推注套管通过改善骨水泥在椎体内的弥散，在预防骨水泥渗漏有着积极作用。

综上所述，采用定向推注套管在椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折可以获得良好的治疗效果，定向推注套管通过推注方式的改良，术中可以引导骨水泥推注过程中的流向，从而获得良好的骨水泥弥散效果并降低骨水泥渗漏率。

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