门静脉血栓是肝硬化患者在形成深静脉血栓过程中的一种临床表现，主要是一种发生在患者的门静脉主干以及脾静脉的血栓[1]。门静脉血栓会导致患者的门静脉血压升高，同时出现消化道出血等不良症状，临床常使用肝移植或溶栓治疗肝硬化合并症状，早期抗凝会使肝硬化患者的门静脉再通率升高，目前常规的抗凝治疗会受到限制[2]，利伐沙班是目前新型的口服性抗血栓药物，能够抑制凝血酶的形成，从而达到抗血栓的作用，低分子肝素钠是外科手术常用的抗凝药物，主要具有皮下注射起效快、作用效果较短的优势，被临床广泛使用[3]。但是，利伐沙班与低分子肝素钠在门静脉血栓治疗的研究较少，因此，本研究选取于九江市第三人民医院普外科接受治疗的72 例门静脉血栓患者作为研究对象，探讨利伐沙班与低分子肝素钠治疗门静脉血栓的效果，现报道如下。

选取2019年6月～2020年6月于九江市第三人民医院普外科接受治疗的72 例门静脉血栓患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为A 组（n=24）、B 组（n=24）、C 组（n=24）。A 组中，男13 例，女11例；年龄42～73 岁，平均（54.76±5.53）岁；病程12～68 d，平均（41.28±10.24）d；住院时间9～22 d，平均（15.47±2.55）d。B 组中，男12 例，女12 例；年龄40～69 岁，平均（53.76±5.43）岁；病程11～60 d，平均（41.08±10.87）d；住院时间7～20 d，平均（16.47±3.00）d。C 组中，男14例，女10 例；年龄40～67 岁，平均（54.27±3.57）岁；病程13～67 d，平均（41.17±10.44）d；住院时间8～23 d，平均（13.47±8.55）d。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核及同意。

纳入标准：①患者的肝功能Child-Pugh 分级A、B 级；②手术前通过彩超临床诊断为门静脉系统血栓[4]，同时患者的门静脉直径>13 mm；③患者和家属均知晓本研究情况，并签署知情同意书；④患者具有的正常凝血和免疫功能。

排除标准：①患者合并肺、心、肾等重要器官性功能不全[5]；②具有严重的凝血功能障碍，术前已有抗凝治疗的病史；③患者以往具有上腹部手术史以及合并肝外门静脉阻塞[6]；④患者伴有恶性肿瘤现象；⑤患者对该研究使用的药物具有过敏性；⑥患者存在深静脉血栓形成的病史。

1.3.1 手术方法 所有患者在检查前进行临床诊断，同时给予全身麻醉[7]，经过造影后，观察患者门静脉内大量血栓的充盈情况，更换引导管反复抽吸门静脉，脾静脉等部位血栓，检查确定后进行固定缝合并留置引流管，同时根据抗凝药物以及麻醉方法进行抗凝处理，临床大多在患者手术后6 h 开始治疗。

1.3.2 给药方法

A 组采用术前72 h 口服利伐沙班（德国Bayer Pharma AG；国药准字：J20180076；规格：15 mg/片；生产批号：BJ48632）治疗，具体给药剂量为：利伐沙班每次1 片，每天1 次，连续口服使用两个月。

B 组采用术后72 h 口服利伐沙班治疗，具体方法为：利伐沙班每次1 片，每天1 次，连续口服使用45 d。

C 组采用术后72 h 皮下注射低分子肝素钠（齐鲁制药有限公司；国药准字：H20030428；规格：0.2 mL∶2500 IU；生产批号：9M0102C09）治疗，具体给药方法为：注射低分子肝素钠注射液，初始剂量5000 AXaIU皮下注射，随国际标准化比率（INR）变化调整，尽可能将其维持2～3 次。临床现象表明患者在服用利伐沙班1 周后症状减轻，同时门脉复通时间保持在30～43 d，将给药周期延长至45 d[8-9]。

三组患者均于治疗2 个月后出院随访。

①比较三组患者治疗后的不良事件总发生率。不良事件主要包括皮下淤血、肝脏损伤以及血肿等[10]。②比较三组患者的门静脉再通相关指标。主要包括D-二聚体、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）以及INR。③比较三组患者的血栓事件总发生率。血栓事件主要包括严重静脉血栓栓塞症和有症状的静脉血栓栓塞症（治疗期间及随访期间）。

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间两两比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

治疗后，A 组患者的不良事件总发生率高于B 组和C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组和C 组的不良事件总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 三组患者治疗后不良事件总发生率的比较[n（%）]

治疗后，A 组患者的D-二聚体低于B 组和C 组，PT、APTT 短于B组和C 组，FIB 高于B 组和C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，A 组患者的INR值与B、C 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B、C组患者的D-二聚体、PT、APTT、INR 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 三组患者门静脉再通相关指标的比较（±s）

治疗后，A 组患者的血栓事件总发生率低于B 组和C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C 组患者的血栓事件总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 三组患者血栓事件总发生率的比较[n（%）]

门静脉系血栓在医学研究上属于发生在门脉系统任意部位的血栓现象，是临床肝硬化的临床并发症之一，临床发生率较高[11]，并且门静脉系血栓的发病率会随患者肝硬化加重而增加。临床肝硬化回肝血流的阻力增大，会导致患者门静脉处于高压状态，并且会产生患者体内脾功能的亢进以及食管胃底静脉的曲张现象。临床使用脾切除及贲门周围血管离断术是治疗肝硬化的主要手段，同时，本研究中的门静脉血栓是主要临床并发症，具有高发生率，门静脉血栓的形成会阻碍患者的回肝血流，同时升高门静脉的压力[12]，导致肝细胞进一步坏死，严重的会产生肝功能的恶化甚至衰竭症状，同时还会增大食管胃底静脉曲张以及门脉高血压症状，增加了患者消化道出血的概率[13]。同时在临床上治疗门静脉血栓会缺乏特异性表现，通常情况下，患者在临床治疗阶段会出现发热、腹痛、腹胀、腹泻等并发症，若临床血栓情况严重，会导致患者的小肠产生缺血症状，从而达到坏死的程度。本研究结果显示，治疗后，A 组患者的不良事件总发生率高于B 组和C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组和C 组的不良事件总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示在临床治疗门静脉血栓过程中，使用利伐沙班与低分子肝素钠进行治疗，能够降低患者术中不良事件发生率。早期治疗通常采用抗凝进行血栓预防，治疗方法包括药物介入治疗以及手术治疗[14-17]，医护人员需要根据患者的实际情况进行有效分析选择方法，其中药物治疗为基本治疗，主要包括抗凝、溶栓等，多以抗凝最为常见。治疗中以低分子肝素钠、华法林和利法沙班为临床常用的抗凝药物，低分子肝素钠可选择性地抑制患者体内的凝血因子有效活性，对凝血酶产生的不良作用较小[18-22]，减少患者在治疗过程中的出血风险，临床效果较好，但该类物质需要进行皮下注射，患者易出现皮下血肿现象，导致患者的治疗依从性较差。目前对于门静脉血栓治疗尚无明确方法，多以预防为主，尽可能做到早发现、早治疗。临床治疗在之前研究基础上，对比研究不同时间点利伐沙班及其与低分子肝素钠对急性门静脉血栓的治疗效果，以便更好地选择治疗方案，为临床治疗提供一种新的手段。本研究结果显示，治疗后，治疗后，A 组患者的D-二聚体低于B 组和C 组，PT、APTT 短于B 组和C 组，FIB 高于B 组和C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，A 组患者的INR值与B、C 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B、C 组患者的D-二聚体、PT、APTT、INR 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示在临床治疗门静脉血栓过程中，使用利伐沙班与低分子肝素钠进行治疗，能够缩短患者的PT、APTT，提高治疗效果。本研究结果还显示，治疗后，A 组患者的血栓事件总发生率低于B 组和C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C 组患者的血栓事件总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示在临床治疗门静脉血栓过程中，使用利伐沙班与低分子肝素钠进行治疗，能降低血栓事件再发生率。大量研究表明，低分子肝素钠抗凝的效果高于华法林，利伐沙班在医学上属于新型的抗凝剂，通过比较利伐沙班与低分子肝素钠的治疗效果可以选择更方便的治疗方法，提高治疗效果以及治疗依从性[18-22]。

综上所述，在临床治疗门静脉血栓过程中，术后72 h 使用利伐沙班或者低分子肝素钠的抗凝效果无明显差异，但术前72 h 服用利伐沙班能够有助于降低患者的血栓发生率。术后72 h 使用利伐沙班或者低分子肝素钠，患者的血栓发生率无显著差异，而术前72 h 服用利伐沙班有助于患者门静脉复通。

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Clinical effect of Rivaroxaban and Low Molecular Weight Heparin Sodium in the treatment of portal vein thrombosis

WAN Dong-qiang WANG Huo-ping HU Hai-yang HU Wen-feng
Department of General Surgery,the Third People′s Hospital of Jiujiang City,Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China

[Abstract]Objective To explore the effect of Rivaroxaban and Low Molecular Weight Heparin Sodium in the treatment of portal vein thrombosis.Methods A total of 72 patients with portal vein thrombosis who received treatment in the General Surgery Department of the Third People′s Hospital of Jiujiang City from June 2019 to June 2020 were selected as the research subjects.They were divided into group A(oral administration of Rivaroxaban at 72 hours before surgery),group B(oral administration of Rivaroxaban at 72 hours after surgery),and group C(subcutaneous injection of Low Molecular Weight Heparin Sodium at 72 hours after surgery)by random number table method,with 24 patients in each group.After treatment,the total incidence of adverse events,indicators related to portal vein recanalization and the total incidence of thrombus events of the three groups were compared.Results After treatment,the total incidence of adverse events in group A was higher than that in group B and C,with statistical significance(P＜0.05).There was no significant difference in the total incidence of adverse events between group B and group C(P＞0.05).After treatment,D-dimer were lower than those in group B and C,prothrombin time(PT)and activated partial prothrombin time(APTT)in group A were shorter than those in group B and C,and fibrinogen(FIB)value was higher than that in group B and C,the differences were statistically significant(P＜0.05).After treatment,there was no significant difference in INR value among group A,B and C(P＞0.05).There were no significant differences in D-dimer,PT,APTT and INR values between group B and C(P＞0.05).After treatment,the total incidence of thrombus events in group A was lower than that in group B and C,with statistical significance(P＜0.05).There was no significant difference in the total incidence of thrombus events between group B and group C(P＞0.05).Conclusion In the process of clinical treatment of portal vein thrombosis,there was no significant difference in the anticoagulant effect of patients treated with Rivaroxaban or Low Molecular Weight Heparin Sodium at 72 h after operation.However,patients treated with Rivaroxaban at 72 h before surgery was helpful to reduce the incidence of thrombus in patients.There was no significant difference in the incidence of thrombosis among patients treated with Rivaroxaban or Low Molecular Weight Heparin Sodium at 72 h before surgery.On the other hand,patients treated with Rivaroxaban at 72 h before surgery was more helpful for portal vein recanalization.

[Key words]Rivaroxaban;Low Molecular Weight Heparin Sodium;Portal vein thrombosis;Coagulation index;Thrombosis rate

（收稿日期：2020-12-03）