急性胆囊炎是由于患者胆囊管阻塞和细菌侵袭引起的胆囊炎症，患者患病后出现右上腹阵发性绞痛是其典型临床症状，部分患者可能存在腹部触痛或腹肌强直等症状[1]。临床上治疗急性胆囊炎患者的主要方式依然是外科手术治疗。随着微创手术的应用越来越广泛，临床上使用腹腔镜对患者进行胆囊切除的优势也逐渐为临床治疗团队和患者所认可，腹腔镜手术具有创伤少、手术时间短等显著优点，为了达到良好的手术效果以及提升治疗效率，在手术实施过程中需要尽快使患者达到所需的麻醉深度，同时为了改善患者的预后效果，对患者实施麻醉时应该注意药物对患者的影响[2-3]。本研究选取在沈阳医学院附属中心医院接受腹腔镜胆囊切除术治疗的124 例急性胆囊炎患者作为研究对象，探讨瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉在腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎中的效果，现报道如下。

选取2017年6月～2019年6月在沈阳医学院附属中心医院接受腹腔镜胆囊切除术治疗的124 例急性胆囊炎患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，每组各62 例。观察组中，男33例，女29 例；年龄24～64 岁，平均（42.33±5.42）岁。对照组中，男32 例，女30 例；年龄26～66 岁，平均（43.21±5.62）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经沈阳医学院附属中心医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。纳入标准：①所有患者均经临床诊断及实验室检查确诊为急性胆囊系统病变并符合胆囊切除术手术指征；②患者对本研究相关内容了解并愿意配合相关资料收集及指标检查。排除标准：①患者存在严重的心、肝、肾等重要器脏疾病；②患者对使用的麻醉药物存在过敏反应或手术禁忌证；③患者存在全身性或手术实施部位局部感染未加控制；④患者存在严重的意识障碍或精神疾病无法进行正常交流。

对所有纳入患者均进行术前检查，做好术前准备。手术实施前使用心电监护器对患者进行持续体征监护，向患者肌肉注射0.5 mg 的阿托品（河南润宏制药股份有限公司；生产批号：1703012），进入手术室后向患者建立两条以上的静脉通路，对患者实施诱导麻醉时使用0.03 mg/kg 咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司；生产批号：20170319）+2.5 mg/kg 芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司；生产批号：1161201）+2.03 mg/kg丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司；生产批号：17121514）以及0.15 mg/kg 的顺式阿曲库铵[上海东英（江苏）药业有限公司；生产批号：A31180901]。诱导麻醉成功后对患者行气管插管并连接呼吸机为患者进行氧气供给维持呼吸状况，设置呼吸机参数时注意维持患者潮气量8～12 mL/kg，呼吸频率为12～14 次/min。对照组患者使用瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司；生产批号：6171217）维持麻醉，通过静脉注射向患者给药0.03 g/（kg·min），维持患者保持预期麻醉深度。观察组患者使用瑞芬太尼0.1～0.2 g/（kg·min）+0.03 g/（kg·min）的丙泊酚静脉注射给药，同样维持患者处于预期麻醉深度，两组患者均于手术操作结束后立即停止用药。预期麻醉深度以患者睫毛无反应为依据。

比较两组患者的麻醉效果、麻醉质量[镇静评分（Ramsay 评分）、运动神经阻滞评分（Bromage 评分）、苏醒评分（Steward 评分）、视觉模拟量表（VAS）评分]与血流动力学指标。①麻醉效果。术中患者无肢体活动干扰手术为效果优；术中患者偶有轻微肢体活动，对手术操作不造成干扰为良；术中患者出现肢体活动影响手术正常操作为差。麻醉优良率=（优+良）例数/总例数×100%。②麻醉质量。Ramsay 评分为1～6 分，分值越高患者镇静效果越好，2～4 分为满意镇静区间，5～6分为过度镇静[4]；Bromage 评分为0～3 分，分值越高患者运动阻滞状况越好[5]；Steward 评分为0～9 分，分值越低患者意识状态越清醒，苏醒情况越好[6]；VAS 评分为0～10 分，分值越高患者疼痛程度越剧烈[7]。③血流动力学指标。对两组患者麻醉诱导前、麻醉诱导后、麻醉实施后以及手术后的血流动力学指标包括心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、左室射血分数（LVEF）以及左心室舒张末压（LVEDd）等指标进行观察记录。

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

观察组患者的麻醉优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者麻醉效果的比较[n（%）]

观察组患者实施麻醉后的Ramsay 评分、Bromage评分及Steward 评分均高于对照组，VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者麻醉质量的比较（分，±s）

麻醉诱导前，两组患者的血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。麻醉诱导后，观察组患者的SBP、LVEF 及LVEDd 低于诱导前，对照组患者的HR、SBP、DBP、LVEF、LVEDd 均低于诱导前，差异有统计学意义（P＜0.05）；麻醉实施后，两组患者的HR、SBP、DBP、LVEF、LVEDd 均低于诱导前，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术后，观察组患者的SBP、DBP 及LVEDd 低于诱导前，对照组患者的HR 高于诱导前，SBP、DBP、LVEF、LVEDd 均低于诱导前，差异有统计学意义（P＜0.05）。麻醉诱导后、麻醉实施后，观察组患者的HR、SBP、DBP、LVEF 及LVEDd 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术后，观察组患者的SBP、DBP、LVEF 及LVEDd 高于对照组，HR低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者血流动力学指标的比较（±s）

 

与同组麻醉诱导前比较，#P＜0.05；与对照组同期比较，*P＜0.05

胆囊炎是临床上较为常见的疾病之一，通常有急性和慢性两种类型，胆囊炎尤其是急性胆囊炎的形成通常是与胆囊结石共同存在的，胆囊内结石出现突发性的梗阻或嵌顿胆囊管就会导致患者出现急性胆囊炎症状，此外当其胆囊管因扭转、狭窄或胆道蛔虫或肿瘤等原因形成阻塞现象时也可能导致急性胆囊炎的形成。急性胆囊炎形成后患者通常伴随有腹部疼痛、胃肠道出现不良反应或体温变化明显等症状，少数患者可能会出现黄疸。腹部疼痛的表现通常在上腹部位置，疼痛通常是持续性且存在阵发性的加剧，并向右肩后部成放射状反应。当患者疼痛较为剧烈时可伴有恶心、呕吐等症状[8]。患者出现不明原因的体温变化通常在病情发展的后期，多表现为低热、寒战等，少有高热症状出现。部分患者可能会出现黄疸但并不多见，这主要是由于患者胆道并发炎症或炎症反应致使肝门淋巴结出现肿大进而导致黄疸的产生[9]。临床上对急性胆囊炎患者最主要的治疗方式是外科手术治疗，借助腹腔镜辅助手术相较于传统的开腹手术能有效减少患者创伤，加快患者术后恢复，对患者预后具有积极意义，为了保证手术实施顺利，降低患者术后恢复难度，选择合适的麻醉方式十分重要[10-11]。丙泊酚属于烷基酸类的短效静脉麻醉药剂，注射到人体后能够快速分布到全身各个部位，能够很快使患者达到麻醉所需标准，且患者用药后苏醒较快。瑞芬太尼相较于其他芬太尼类麻醉药剂而言能够更快被吸收，较快达到麻醉效果，且作用于人体能够很快使患者达到脑血平衡状态，虽然起效快但是维持时间相对较短，在进行麻醉的过程中需要连续静脉注射药物进行维持，可能使患者产生呼吸抑制、骨骼肌（如胸壁肌）强直、恶心呕吐、低血压和心动过缓等症状，患者恢复效果较差[12-13]。

本研究将丙泊酚与瑞芬太尼复合用于急性胆囊炎患者的术中麻醉，结果显示，观察组患者的麻醉优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者实施麻醉后的Ramsay 评分、Bromage 评分及Steward 评分均高于对照组，VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示复合麻醉能够更好地使患者达到所需的麻醉深度，对手术顺利实施具有明显作用。童华等[14]在老年腹腔镜胆囊切除术中同样使用丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉，结果发现患者术中麻醉效果良好，与本研究结果一致。本研究结果还显示，麻醉诱导前，两组患者的血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉诱导后，观察组患者的SBP、LVEF 及LVEDd 低于诱导前，对照组患者的HR、SBP、DBP、LVEF、LVEDd 均低于诱导前，差异有统计学意义（P＜0.05）；麻醉实施后，两组患者的HR、SBP、DBP、LVEF、LVEDd 均低于诱导前，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术后，观察组患者的SBP、DBP 及LVEDd 低于诱导前，对照组患者的HR 高于诱导前，SBP、DBP、LVEF、LVEDd 均低于诱导前，差异有统计学意义（P＜0.05）；麻醉诱导后、麻醉实施后，观察组患者的HR、SBP、DBP、LVEF 及LVEDd 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术后，观察组患者的SBP、DBP、LVEF 及LVEDd 高于对照组，HR 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示观察组患者在麻醉过程中及术后的血流动力学指标变化程度更小，说明两种麻醉实施方案都会对患者的血流动力学指标造成影响，但是行复合麻醉的观察组患者血流动力学指标水平变化幅度相对较小，说明患者用药后生命体征更加平稳，与裴晓娟等[15]的研究结果一致。

综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉对接受腹腔镜胆囊切除术治疗的急性胆囊炎患者具有良好的麻醉效果，有效改善了患者的术中状态，对手术顺利实施具有积极作用，患者麻醉质量较好，对其预后具有良好作用，对患者血流动力学指标的影响较小，患者生命体征更加平稳，安全性更高。

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Application of Remifentanil combined with Propofol anesthesia in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis

REN Nan-nan
Department of Anesthesiology,Affiliated Central Hospital of Shenyang Medical College,Liaoning Province,Shenyang 110024,China

[Abstract]Objective To study the clinical effect of Remifentanil combined with Propofol anesthesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis and its influence on hemodynamic indexes.Methods A total of 124 patients with acute cholecystitis who received laparoscopic cholecystectomy in the Affiliated Central Hospital of Shenyang Medical College from June 2017 to June 2019 were selected as the research objects and divided into the observation group and the control group by random number table method,with 62 cases in each group.Patients in the control group received Remifentanil anesthesia while patients in the observation group received Remifentanil combined with Propofol anesthesia Anesthesia effect,anesthesia quality(sedation score[Ramsay score],motor nerve block score[Bromage score],awakening score[Steward score],visual analogue scale[VAS]score)and hemodynamic indexes(heart rate[HR],systolic blood pressure[SBP],diastolic blood pressure[DBP],left ventricular ejection fraction[LVEF],left ventricular end-diastolic blood pressure[LVEDd])were compared between the two groups.Results The excellent and good rate of anesthesia effect in the observation group(93.55%)was higher than that in the control group(83.87%),and the difference was statistically significant(P＜0.05).The Ramsay score,Bromage score and Steward score of the observation group were higher than those of the control group,and the VAS score was lower than that of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Before anesthesia induction,there were no statistically significant differences in hemodynamic indexes between the two groups(P＞0.05).After anesthesia induction,SBP,LVEF and LVEDd in observation group were lower than those before induction,HR,SBP,DBP,LVEF and LVEDd in control group were lower than those before anesthesia induction,and the differences were statistically significant(P＜0.05).After anesthesia,HR,SBP,DBP,LVEF and LVEDd of the two groups were lower than those before anesthesia induction,and the differences were statistically significant(P＜0.05).After operation,SBP,DBP and LVEDd in the observation group were lower than those before anesthesia induction,HR in the control group was higher than that before anesthesia induction,SBP,DBP,LVEF and LVEDd in the control group were lower than those before induction,and the differences were statistically significant(P＜0.05).After anesthesia induction and implementation,HR,SBP,DBP,LVEF and LVEDd in observation group were higher than those in control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).After surgery,SBP,DBP,LVEF and LVEDd in observation group were higher than those in control group,HR in observation group was lower than that in control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Remifentanil combined with Propofol anesthesia in the treatment of acute cholecystitis in laparoscopic cholecystectomy has good anesthetic effect,good quality of anesthesia for patients,postoperative recovery is also good,and the degree of hemodynamic changes in patients is smaller,the patient′s vital signs are more stable,and the safety is higher.

[Key words]Remifentanil;Propofol;Laparoscopic cholecystectomy;Acute cholecystitis;Hemodynamics

[作者简介]任囝囡（1981-），女，辽宁绥中人，硕士，副主任医师，副主任，研究方向：老年骨科患者麻醉对心血管功能的影响

（收稿日期：2020-09-25）