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肺癌已成为全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，我国每年肺癌新发数和死亡人数分别达到78.1万和62.6 万[1]。目前肺癌治疗方法多选择腔镜下手术治疗，围术期手术刺激、麻醉药物及肺癌患者本身病理生理因素会导致患者细胞免疫功能抑制[2]，免疫功能的抑制会导致术后感染、肿瘤复发及转移，影响术后康复与转归[3]。如何减轻肺癌患者免疫功能抑制，对于手术患者预后尤为重要。研究显示[4-5]，区域阻滞能有效降低手术应激反应对机体免疫功能的影响。随着可视化麻醉技术的发展，超声引导下胸椎旁神经阻滞（TPVB）操作简单，定位准确，在胸科手术中得到越来越广泛得应用。目前有关TPVB 对胸腔镜肺癌手术患者术后细胞免疫及疼痛的研究较少，本研究旨在探讨胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对胸腔镜肺癌根治术患者细胞免疫及术后疼痛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月～2020年10月江西省人民医院收治的60 例肺癌患者为研究对象，按照随机数字表法分为P 组（30 例）和C 组（30 例）。两组患者的ASA 分级、性别、年龄、体重指数（BMI）等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：①术后病理确诊为肺癌；②首次接受放疗、化疗及免疫抑制药物治疗；③年龄45～65 岁；④ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①免疫系统及内分泌系统疾病；②严重的心、脑、肾脏、肝脏疾病；③局麻药过敏史；④凝血功能障碍；⑤穿刺部位感染、脊柱畸形；⑥术中输血。

表1 两组患者的一般情况比较

1.2 方法

所有患者术前禁食12 h，禁饮8 h，无术前用药。入室后监测心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2），局麻下行右颈内静脉及左桡动脉穿刺置管监测中心静脉压及有创血压。

C 组患者采用气管插管全身麻醉，具体如下。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025）0.06 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）0.5 μg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511）0.3 mg/kg、罗库溴铵（N.V.Organon，国药准字H20140847）0.8 mg/kg，待患者入睡后在可视喉镜下用2%利多卡因（湖北天药药业股份有限公司，国药准字H20133209）5 mL 喷洒口咽和声门，随后手控呼吸5 次再行双腔支气管导管插管，纤维支气管镜定位确定双肺隔离良好后行机械通气。改变体位后，再次以纤支镜确认导管位置。双肺通气时采用容量控制模式：潮气量8 mL/kg，I∶E=1∶2，呼吸频率：12 次/min，维持呼吸末二氧化碳（PETCO2）35～45 mmHg；单肺通气时控制气道压峰值不超过30 cmH2O，呼吸频率14～16 次，维持PETCO2 40～50 mmHg。麻醉维持：采用靶控输注异丙酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842）和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司国药准字H20030197）。血浆靶浓度分别为2～4 mg/mL 和2～4 ng/mL。维持BP 波动幅度不超过基础值的20%，间断静脉注射罗库溴铵（N.V.Organon，国药准字H20140847）维持肌松，术中维持脑电双频指数（BIS）值40～60。关闭胸腔时停麻醉药静注氟比洛芬酯（武汉大安制药有限公司，国药准字H20183054）50 mg，接自控静脉镇痛泵（PCA），配方为舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司琼（齐鲁制药有限公司，国药准字H10970065）16 mg 配至100 mL，负荷剂量2 mL，背景剂量2 mL/h，PCA 2 mL，锁定时间15 min。不常规拮抗肌松药，待自主呼吸恢复后送麻醉恢复室。

P 组采用胸椎旁神经阻滞联合气管插管全身麻醉，具体如下。患者麻醉诱导前取侧卧位，术侧向上，根据手术部位选择第T4、T7 及T9 椎旁行三点阻滞法，触诊并标记T4 棘突，探头放置于T4 棘突垂直于后正中线位置，显示T4 棘突和T5 横突后向外侧方移动探头，显示由横突、肋横突上韧带、胸膜围成的空间即为胸椎旁间隙。采用平面内技术进针，当针尖到达T4 椎旁间隙后，回抽无血、无气后缓慢注入局麻药[0.5%罗哌卡因（AstraZeneca AB，国药准字H20140763）10 mL]，注药时可见壁层胸膜向腹侧下压，局麻药在椎旁间隙扩散，同样方法在T7、T9 处注入0.5%罗哌卡因10 mL，20 min 后确定麻醉平面达T3～T10 后进行诱导。麻醉诱导及维持同C 组。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者术前、术毕、术后24、术后48 h的T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）。分别于术前、术毕、术后24 h 和48 h 时采集右侧颈内静脉血2 mL，采用美国BD 公司型流式细胞仪测定T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+浓度和CD4+/CD8+。②术中瑞芬太尼及丙泊酚用量。③术后2、6、12、24、36 h 的咳嗽时视觉模拟量表（VAS）评分。④术后12、24、48 h 静脉镇痛自控泵按压次数及术后补救镇痛率。当VAS 评分≥4 分时，静脉注射曲马多2 mg/kg 进行补救镇痛。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0 统计软件进行分析。计量数据采用均数±标准差（

±s）表示，组间比较行t 检验，不符合正态分布者转换为正态分布后进行统计学分析；计数资料百分比（%）表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点T 细胞亚群的比较

两组术前及术后48 h 的T 淋巴细胞亚群水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。C 组术毕、术后24 h的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于术前；P 组术毕、术后24 h 的CD4+、CD4+/CD8+均低于术前，术毕的CD3+低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。P 组术毕及术后24 h 的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2～4）。

表2 两组患者各时间点CD3+水平的比较（

±s）

与本组术前比较，aP＜0.05

2.2 两组患者术中用药及术后不同时间点咳嗽时VAS评分的比较

两组术后24、48 h 咳嗽时VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；P 组术后2、6、12 h 咳嗽时VAS评分低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组术后6、12、24、48 h 咳嗽时VAS 评分均低于术后2 h，P 组术后48 h 咳嗽时VAS 评分低于术后2 h，差异有统计学意义（P＜0.05）。P 组术中瑞芬太尼及丙泊酚用量均少于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表3 两组患者各时间点CD4+水平的比较（

±s）

与本组术前比较，aP＜0.05

表4 两组患者各时间点CD4+/CD8+水平的比较（

±s）

与本组术前比较，aP＜0.05

表5 两组患者术中用药及术后不同时点咳嗽时VAS 评分的比较（

±s）

与本组术后12 h 比较，aP＜0.05

2.3 两组患者术后24、48 h 静脉自控泵按压次数及补救镇痛率的比较

C 组患者术后24、48 h 自控泵按压次数少于术后12 h，P 组患者术后12、24 h 自控泵按压次数少于C 组，两组术后48 h 自控泵按压次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。P 组补救镇痛率低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表6）。

表6 两组术后静脉自控泵按压次数及补救镇痛率的比较

与本组术后12 h 比较，aP＜0.05

3 讨论

胸科手术疼痛刺激强，传统的开胸肺癌根治术切口大、疼痛刺激强、术后恢复慢，术中术后需使用大量的阿片类药物及全身麻醉，这些因素会导致患者免疫功能受抑制，不利于术后恢复[6-7]。胸腔镜下肺癌根治术很大程度上减少了开胸手术对机体的损害，如果能寻找一种方法进一步减少术中阿片类药物及全麻药的使用，则更有利于患者康复。

肿瘤患者的预后与机体免疫功能密切相关，T 淋巴细胞在肿瘤免疫中发挥着重要作用，其中CD3+、CD4+、CD8+三者的比例可间接反映肿瘤患者的免疫能力[8]。CD3+细胞反映细胞免疫的总体水平，CD4+细胞为辅助性T 淋巴细胞和诱导细胞，主要功能是调节免疫反应；CD8+细胞为免疫抑制细胞，可抑制抗体的合成、分泌和其他T 淋巴细胞的增殖和分化，抑制机体免疫应答；CD4+/CD8+代表了疾病的严重程度和免疫状态[9-10]。胸腔镜下肺癌根治术目前是最有效的治疗方法，通过手术可以切除肿瘤，解除或减轻肿瘤对机体的免疫抑制[11]。但手术过程中手术创伤、疼痛刺激、麻醉药物等可引发机体过度应激反应，使机体免疫系统受到干扰，导致免疫系统平衡被破坏，术后一定时间内可能会加重机体免疫抑制状态，不利于术后恢复[12]。因此，麻醉方案的选择必须高度重视手术及麻醉对机体免疫功能的影响，使用麻醉、镇痛效果理想，对患者细胞免疫功能产生影响小的方案。胸椎旁神经阻滞是将局麻药注射进胸椎旁的间隙，阻滞单侧多节段的肋间神经和背支及交感链，达到阻滞交感神经、阻断刺激传入、缓解儿茶酚胺类介质的释放，从而抑制应激反应的效果，在胸外科手术麻醉中起到较好作用[13-16]。

本研究中瑞芬太尼靶浓度根据患者术中血流动力学进行调整，结果显示，P 组瑞芬太尼用量明显低于C 组，提示胸椎旁神经阻滞可提供较好的镇痛效果，减少阿片类药物的使用。这与之前的研究结果一致[17-20]。胸腔镜肺癌根治术患者躯体神经支配在T3～T10，因此选择T4、T7、T9 三点阻滞法，超声引导下单点单此注入0.5%罗哌卡因10 mL，测定的平面可达T3～T10。研究表明[21]胸椎旁神经阻滞术后镇痛可至少维持12 h，能满足术后镇痛要求。在本研究中，P 组患者术后2、6、12 h 的VAS 评分及术后12、24 h 的PCA 有效按压次数低于C 组（P＜0.05），但术后24、48 h VAS评分及术后48 h PCA 有效按压次数两组差异无统计学意义（P＞0.05），术后48 h 总补救镇痛率低于C 组（P＜0.05），分析其原因，是由于本研究采用单次给药方式，镇痛作用只能持续至术后早期，表明胸椎旁神经阻滞对术后早期疼痛起到良好的辅助镇痛效果。此结果与吴树彪等[22]报道结果类似。

本研究结果显示，两组患者术前及术后48 h CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但P 组术毕及术后24 h 时CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于C 组（P＜0.05），提示胸腔镜下肺癌根治术后短期内会导致患者细胞免疫功能受到抑制，该抑制是暂时的，术后可恢复正常，其中胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉较单纯全身麻醉对机体细胞免疫抑制较轻，有利于患者免疫功能的早期恢复。分析其原因主要有以下方面：①胸椎旁神经阻滞镇痛效果确切，可减轻乃至消除手术应激反应，维持细胞因子平衡，保护机体免疫功能。②胸椎旁神经阻滞可减少术中及术后阿片类药物及全身麻醉药的量，尽而减轻了药物对机体的免疫抑制作用。

本试验为小样本、单中心研究，且只测定了患者的细胞免疫功能。有待多中心、大样本及更多免疫学指标，进一步验证胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉对肺癌根治术患者免疫功能的影响。

综上所述，胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉应用于胸腔镜肺癌根治术患者可提供满意的术中及术后镇痛，减少全身麻醉药的使用，改善患者术后细胞免疫功能，值得临床推广应用。

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