Article Info

慢性充血性心力衰竭是心血管疾病发展的终末阶段，是患者死亡的主要因素[1-2]，常反复急性发作，病情骤变，预后较差[3-4]，尤其是老年心衰患者，采取标准化的治疗仍难以改善，生活质量严重下降，多次反复住院，是临床一大难题[5-6]。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）一直是治疗射血分数降低的的心力衰竭（HFrEF）的基石药物，长期服用依那普利可显著降低轻、中度HFrEF患者的死亡风险[7]。沙库巴曲缬沙坦钠（ARNI）是一种脑啡肽酶与血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体双重抑制剂，PARADIGM-HF研究[8]结果显示与依那普利相比，ARNI可以使心衰患者的心血管病死率、全因死亡率和心衰再住院率分别进一步下降20%、16%和21%。养心氏片为“养心理论”的中成药代表制剂[9]，能有效提高患者的运动耐量，缓解症状、改善生活质量。本研究在指南推荐的治疗基础上，联合养心氏片和ARNI治疗老年心衰，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月～2019年12月济南市中西医结合医院收治的120例老年CHF患者作为研究对象，按照随机数字表法分为治疗组（60例）和对照组（60例）。治疗组中，男40例，女20例；年龄65～95岁，平均（75.2±11.9）岁；病程1～12年，平均（6.1±2.2）年；美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级：Ⅲ级44例，Ⅳ级16例。对照组中，男36例，女24例；年龄65～96岁，平均（76.7±13.6）岁；病程2～13年，平均（6.2±1.8）年；NYHA心功能分级：Ⅲ级40例，Ⅳ级20例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①所有患者均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[10]诊断标准，有心衰的症状和（或）体征，且左心室射血分数（LVEF）＜40%，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级；②年龄≥65岁。排除标准：①患者存在未纠正的瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病；②不稳定性心绞痛或急性心肌梗死＜2个月者；③存在严重的肾功能不全者；④存在高血钾症者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采用标准治疗方案。利尿剂静脉或口服，症状缓解后以最小有效剂量长期口服；ACEI尽早从小剂量开始，2周倍增1次，直至最大耐受剂量或目标剂量；β受体阻滞剂尽早小剂量开始，使心率降至60次/min左右为目标剂量；醛固酮受体拮抗剂，常用螺内酯（江苏长江药业有限公司，产品批号:20071001），目标剂量是20～40 mg，需定期监测血钾和肾功能等。治疗组在标准治疗的基础上，停服ACEI或ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）36 h后改服用ARNI（北京诺华制药有限公司，国药准字J20190002，产品批号：SDH713）,起始剂量为25mg，2次/d，每2～4周剂量加倍，逐步滴定至目标剂量，200mg/次，2次/d[11]。治疗组同时服用养心氏片（上海医药集团青岛国风药业股份有限公司、国药准字Z37021102,产品批号：0520094）3片/次，3次/天。两组连续治疗6个月复查各项指标。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的治疗效果，治疗前后血压、心率、LVEF、左心室舒张末期内径（LVEDD）的变化。比较两组不良反应发生情况，重点观察有无低血压[12]的发生。

治疗效果根据患者症状及心功能改善情况进行疗效评定[12]，具体如下。显效：LVEF提高20%或（和）NYHA心功能分级改善2级或以上；有效：LVEF提高10%～19%或（和）NYHA心功能分级改善1级；无效：LVEF提高9%以下或NYHA心功能分级无改善或加重。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%[13]。

应用EPIQ 5型超声仪（荷兰菲利普斯公司），S5-1探头，以1.7～3.4 MHz探头频率进行检查，扫描速度为50 mm/s。在心尖四腔切面采用改良的Simpson双平面法测量LVEF，在胸骨旁左心室长轴切面测量LVEDD。

1.4 统计学方法

采用SAS 9.2软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较

治疗组的总有效率为90.0%，高于对照组的61.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗总有效率的比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后血压、心率及心功能的比较

两组治疗前后收缩压、舒张压、心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前，两组的LVEF、LVEDD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组LVEF高于治疗前，治疗组，LVEDD低于治疗前，且治疗组LVEF高于对照组，LVEDD低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者血压、心率、心功能的比较（

±s）

2.3 两组不良反应发生情况

两组患者治疗期间均未出现低血压及其他明显不良反应。

3 讨论

我国已步入老龄化社会，心衰的发病率和患病率随年龄增长而增加，老年心衰患者容易发生心衰恶化，预后差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约为50%，5年病死率高达60%[14]。心肌重构是其发生发展的核心机制，是由多种致病因素导致的一种复杂的病理状态，主要表现为LVEF降低和LVEDD增加。老年心衰患者病因多，合并症多，合并用药多，采取的非药物措施少，预期寿命短，主要以药物治疗为主[15]。

本研究采用ARNI联合中成药养心氏片治疗老年心衰患者，治疗组LVEF高于对照组，LVEDD低于对照组，其LVEF与LVEDD均有所改善，且未发生低血压，表明ARNI联用养心氏片可以明显改善老年心衰患者的心室重构，且安全性较高。ARNI是一种新型的血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，具有独特的双重调节机制，通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统和调节利钠肽系统，逆转心室重构[16]。PARADIGM-HF研究[8]显示，ARNI较ACEI标准治疗可进一步降低心衰患者死亡风险达20%。但ARNI可扩张血管，降低外周血管阻力，降低血压，严重者可出现低血压。养心氏片为“养心理论”的中成药代表制剂[17]，由黄芪、灵芝、党参、当归、芍药、丹参、山楂、延胡索、地黄、淫羊藿、炙甘草等13味中药组成。方中黄芪甘温益气、丹参活血化瘀为君药，党参、人参补益元气，当归、山楂、葛根、延胡索行气止痛，灵芝滋阴益肾，淫羊藿温补肾阳，黄连清心除烦，甘草调和诸药，共凑扶正固本、益气活血、行脉止痛之功。药理实验证实[18-19]其具有抗心肌缺血、抗血小板聚集、增强左室收缩功能、改善动脉粥样硬化，临床主要用于冠心病心衰患者。两种药物合用，中西合璧，对心功能的改善具有协同作用，而养心氏片又可以防止ARNI低血压的发生。

综上所述，对于老年心衰患者，采用标准化方案配合养心氏片和ARNI进行中西医结合治疗，既可以显著控制心衰症状，逆转左心室重构，改善心脏功能，又可降低ARNI的主要副作用低血压的发生，值得推荐于老年心衰患者的治疗。

[参考文献]

[1]Vecchis R，Cesaro A，Ariano C.Therapeutic benefits of phosphodi-esterase-5 inhibition in chronic heart failure：a meta-analysis[J].Interv Med Appl Sci，2017，9（3）：123-135.

[2]Zhang Y，Zhang J，Butler J，et al.Contemporary epidemiology，management，and outcomes of patients hospitalized for heart failure in China：results from the China Heart Failure（China-HF）Registry[J].J Card Fail，2017，23（12）：868-875.

[3]Petrov VN，Agaeva EV，Popovkina OE，et al.Modifying effect of autotransfusion of mesenchymal stromal cells on the production of reactive oxygen species and cytokines by mononuclear cells in patients with chronic heart failure[J].Bull Exp Biol Med，2017，164（2）：233-240.

[4]顾东风，黄广勇，何江，等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[J].中华心血管病杂志，2003，31（1）：3-6.

[5]Zile MR，Brutsaert DL.New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure：part I:diagnosis.prognosis.measurement of diastolic function[J].Circulation，2002，105（10）：1387-1393.

[6]Cody RJ，Haas GJ，Binkley PF，et al.Plasma endothelin correlate with the extent of pulmonary hypertension in patients with chronic congestive heart failure[J].Circulation，1992，85（2）：504-509.

[7]CONSENSUS Trial Study Group.Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure.Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study（CONSENSUS）[J].N Engl J Med，1987，316(23):1429-1435.

[8]Mc Murray JJ，Packer M，Desai AS，et al.Angiotensi-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure[J].N Engl J Med，2014，371（11）：993-1004.

[9]刘红旭，林谦，邢文龙.养心氏片治疗冠心病临床应用中国专家共识[J].中西医结合心脑血管病杂志，2020，18（2）：195-202.

[10]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志，2018，46（10）：760-789.

[11]司金萍，陈艳伟，杨洁，等.急性失代偿心力衰竭患者早期应用沙库巴曲缬沙坦的有效性和安全性评估[J].中华心血管病杂志，2020，48（6）：477-483.

[12]季俭，王敏燕，卢英民.曲美他嗪联合瑞舒伐他汀用于冠心病合并心力衰竭的临床疗效[J].武汉大学学报（医学版），2020，18（9）：1-6.

[13]阎祷.米力农治疗慢性肺心病合并心力衰竭急性加重期的临床疗效观察[J].中国医刊，2012，47（4）：57-58.

[14]张建军.接轨国际指南、彰显中国特色《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》解读[J].中国临床医生杂志，2019，47（4）：398-402.

[15]胡盛寿，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2018》概要[J].中国循环杂志，2019，34（3）：209-220.

[16]赵晓琴，沙库巴曲缬沙坦治疗难治性心力衰竭的临床研究[J].现代药物与临床，2020，35（6）：1146-1150.

[17]谢清清，王辉，曹月娟.养心氏片治疗心血管疾病的研究进展[J].世界中医药，2020，15（5）：801-804.

[18]高越，陈安妮，赵亚红，等.养心氏片防治慢性缺血性心力衰竭及急性心肌缺血再灌注损伤的实验研究[J].医学实践杂志，2016（5）：403-407.

[19]孙飞龙，袁炜婷，胡嘉慧，于勤.养心氏片对慢性心力衰竭病人运动耐量和生活质量的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2019，17（17）：2581-2584.