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耳鸣为噪声性耳外伤的常见症状之一，通常由枪炮射击、爆炸物爆炸时产生的冲击波（压力波）和强脉冲噪声（声压波）所致，部队官兵发病率高。爆震性耳鸣多呈高调，持续时间较长，可伴随耳聋、耳痛、眩晕等症状[1]。经治疗后，其他症状多消失或缓解，但耳鸣往往长期存在。持续耳鸣影响患者睡眠、学习及生活，易致焦虑、抑郁，严重者甚至导致自杀倾向，大大削弱部队战斗力[2]。焦虑及睡眠障碍反过来又进一步加重耳鸣，形成恶性循环。认知行为疗法（cognitive be havioural therapy，CBT）是通过改变思维、信念和行为的方法来改变不良认知，消除不良情绪和行为的心理疗法，已被证明其在减少原发性耳鸣的严重性、痛苦程度及改善耳鸣相关恐惧、认知问题、日常生活功能等方面有效[3-4]，但针对爆震性耳鸣的研究目前尚未见报道。本研究选取就诊于解放军第九八四医院耳鼻喉科的62例爆震性耳鸣患者作为研究对象，通过量表测评，比较单一药物治疗与药物联合CBT治疗的评分结果，进而探索CBT对爆震性耳鸣患者主观症状及焦虑情绪改善的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年6月就诊于解放军第九八四医院耳鼻喉科的62例爆震性耳鸣患者作为研究对象，均为男性。采用抛硬币法将其分为对照组（32例）和联合治疗组（30例）。对照组耳鸣合并焦虑患者有6例，联合治疗组耳鸣合并焦虑患者有9例。两组患者的年龄、耳鸣侧别情况、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经解放军第九八四医院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

纳入标准：①患者有枪炮爆震史≥1个月；②患者爆震性损伤后出现单侧或双侧耳鸣，可伴听力减退、耳痛、眩晕等症状；③患者自诉因耳鸣导致焦虑情绪，对日常生活、训练造成影响者。排除标准：①既往有耳鸣及听力减退病史者；②经检查患外耳、中耳疾病及听神经瘤者；③伴有全身基础疾病或肿瘤患者；④伴有精神疾患者；⑤根据1997年WHO听力障碍分级标准[5]，任意一侧耳听力损失为中度或以上者；⑥不愿接受心理治疗者。

1.2 方法

所有患者常规行硬性耳内镜、纯音测听、中耳分析及耳鸣检查。

对照组患者采用常规药物治疗，具体为银杏叶提取物注射液（台湾济生化学制药厂股份有限公司，生产批号19880166，规格：5 mL∶17.5 mg）20 mL+250 mL葡萄糖溶液静滴，每日1次，疗程10 d，甲钴胺胶囊（扬子江药业，生产批号17072101，规格：500 μg/粒）500 μg口服，每日3次，疗程为1个月。

联合治疗组患者采用药物加心理治疗，具体为上述药物治疗基础上同时进行CBT。CBT是由A.T.Beck开发的一种有结构、短程、认知取向的心理治疗方法，用于治疗抑郁、失眠、慢性疼痛和焦虑等疾病[6]。治疗过程如下：针对患者耳鸣残疾评估量表（tinnitus handicap inventory，THI），个性化分析给其造成主要困扰的项目（如耳鸣影响其入睡；耳鸣使其感到困惑、绝望；无法摆脱感；耳鸣导致注意力难以集中；耳鸣影响其阅读；担心耳鸣由颅内肿瘤引起等），以明确每例患者的错误认知或绝对化思维。通过耐心、细致讲解现有耳鸣病理生理产生机制，缓解患者不必要的担心和恐惧，消除患者担心重大疾病引起耳鸣的错误认知，缓解患者的不安情绪。心理危机干预中心心理咨询师针对每例患者的不同情况与其进行交谈，详细询问患者的病情及生活情况，排除因工作压力大、生活中其他事件所导致的负面情绪，明确哪些不良情绪是因对耳鸣的错误认知、绝对化要求造成的，使患者能认识到现有的错误想法及绝对化的要求。在此基础上，通过认知重塑，重新帮助患者建立正确积极的认知，并给患者提供改变错误认知的可行方法，如入睡困难者建议其进行体育活动，改变生活习惯；很久入睡也不要沮丧，在较困倦时入睡；半小时内不能入睡就去做其他事情等，通过练习，逐渐取代因耳鸣不能入睡的想法；对无法集中注意力的患者，鼓励其做自己感兴趣的事情、阅读感兴趣的书籍，让患者意识到对特别感兴趣的事情注意力是能够集中的，增加其信心，逐渐锻炼自己集中注意力的能力，并嘱咐患者坚持练习。

1.3 观察指标及评价标准

所有耳鸣患者治疗前及疗程结束后均给予THI、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评估。所有量表评定者经专业心理测量医师正规培训。

1.3.1 THI评分由25个评估项目组成，每个条目有3个选择项——“没有”“有时”和“是”，分别对应得分为0分、2分和4分。根据最后总分划分为5个级别：Ⅰ级0～16分；Ⅱ级18～36分；Ⅲ级38～56分；Ⅳ级58～76分；Ⅴ级78～100分。得分越高，代表耳鸣对其生活影响程度越严重[7]。

1.3.2 SAS评分共20个评估项目，用以反映耳鸣患者的焦虑水平。标准总分的分界值为50分，50～59分为轻度焦虑，＞59～69分为中度焦虑，＞69分为重度焦虑。

1.3.3 主观疗效评估根据治疗前后THI评分进行分级。明显改善：THI减少两个或以上级别；改善：THI减少1个级别；无改善：THI分级无改变甚至加重。总有效率=（明显改善+改善）例数/总例数×100%。

1.3.4 耳鸣合并焦虑患者的THI及SAS评分排除治疗前SAS评分正常患者，将两组中耳鸣合并焦虑的病例提取出来，对THI及SAS评分情况进行统计学分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者经过变量转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后THI、SAS评分的比较

两组患者治疗前的THI及SAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的THI及SAS评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后的THI及SAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后THI、SAS评分的比较（分，

±s）

2.2 两组患者耳鸣主观疗效的比较

联合治疗组患者的治疗总有效率（83.33%）高于对照组（31.25%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者耳鸣主观疗效的比较（n）

2.3 两组耳鸣合并焦虑患者THI、SAS评分的比较

两组耳鸣合并焦虑患者治疗前的THI及SAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组耳鸣合并焦虑患者治疗后的THI及SAS评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合治疗组耳鸣合并焦虑患者治疗后的SAS及THI评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组耳鸣合并焦虑患者THI、SAS评分的比较（分，

±s）

3 讨论

CBT在耳鸣治疗有效性方面的研究已有长达数十年的历史，但既往研究对象往往针对原发性耳鸣患者，针对爆震性耳鸣的研究目前尚未见报道。CBT在爆震性耳鸣的治疗中是否有应用价值？针对爆震性耳鸣合并情绪障碍的患者CBT是否存在特殊治疗意义？其治疗效果仅限于缓解患者的负面情绪反应还是同时减轻耳鸣主观症状？这是本研究想要了解的三个问题。本研究结果显示，两组治疗后的THI及SAS评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗前后的THI及SAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。联合治疗组患者的治疗总有效率（83.33%）高于对照组（31.25%），差异有统计学意义（P＜0.05）；两组耳鸣合并焦虑患者治疗后的THI及SAS评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合治疗组耳鸣合并焦虑患者治疗后的SAS及THI评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示无论药物治疗还是药物联合CBT治疗，均可有效改善爆震性耳鸣患者的主观症状。相比较单纯药物治疗，CBT联合治疗能够更有效地缓解耳鸣合并焦虑患者的主观焦虑情绪，同时减轻耳鸣对其生活的影响。本研究32例病程超过1个月的爆震性耳鸣患者中，单纯药物治疗的总有效率仅为31.25%，这与既往研究报道中的27.27%接近[8]，提示药物联合CBT，治疗爆裂性耳鸣的有效率显著提高。

爆震引起的耳聋或耳鸣在现役和退伍军人中的发病率呈逐年上升趋势[9]。既往研究表明，士兵炮击训练后，眩晕、头痛、耳鸣、耳痛及听力减退的发病率为55.9%，3个月后8.6%的士兵耳鸣仍未缓解[10]。美国退伍军人事务部指出，几乎每位士兵、水手、飞行员和海军等都会在军旅生涯遭受有害噪音的损伤，从而导致耳鸣[11]。其发病机制可能与爆震引起的内耳机械损伤、氧化应激反应、微循环紊乱、谷氨酸兴奋性毒性机制、钙平衡失调等有关[12-17]。精神问题在耳鸣患者中普遍存在，且抑郁和焦虑的程度与耳鸣严重程度相关[18]，直接或间接造成沉重的社会及经济负担。截止2016年，预计超过150万的美国退伍军人会获得耳鸣残疾抚恤金，据估计每年耳鸣抚恤金超过27.5亿美元[4，19]。以上问题在国内军队中同样存在。药物治疗爆震性耳损伤的效果与治疗的早晚密切相关[8，20]。然而，很多患者就诊时已错过药物治疗的最佳时机，就诊时耳聋及眩晕等其他症状往往已自行缓解，遗留高调耳鸣迁延不愈，约1/3的耳鸣患者伴情绪障碍[21-22]。

本研究结果显示，单纯药物治疗对患者焦虑情绪亦有缓解，考虑可能为以下两个原因导致：①药物治疗的安慰剂效应；②患者治疗期间住院休养，脱离部队紧张、高强度的训练环境，进而不良情绪得以改善。CBT的综合实用，其目的是改变功能失调的行为和信念，以减少症状，改善日常生活功能，并最终促进患者从耳鸣困扰中恢复[3]。因此相比单纯药物治疗，联合CBT对合并焦虑的爆震性耳鸣患者有着更好的疗效。但本研究的62例入组患者中，根据SAS评分，轻度焦虑9例，中度焦虑5例，重度焦虑1例，其余47例均正常，合并焦虑患者病例数较少，对照组耳鸣合并焦虑患者有6例，联合治疗组耳鸣合并焦虑患者有9例，这也是在分析所有入组病例时组间疗效无显著差异，而单独分析耳鸣合并焦虑病例时组间疗效差异显著的原因。CBT在爆震性耳鸣合并焦虑患者中的疗效还有待更大规模的病例对照研究进一步支持；CBT的疗效与患者焦虑程度的关系尚有待探讨；针对CBT在耳鸣合并中重度焦虑人群的应用，也将在之后的工作中进一步完善。另外，因门诊就诊女性官兵有限，该项研究中纳入的研究对象均为男性，性别对CBT疗效的影响尚有待进一步排除。

综上所述，在爆震性耳鸣合并焦虑的患者中，CBT可更加有效改善其主观症状，减轻耳鸣对其生活的影响，缓解其不良情绪反应，值得临床积极推广。

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