后颅窝肿瘤术是一种风险较高的手术类型，手术对患者后组颅神经造成牵拉及损伤，致使其术后出现饮水呛咳、吞咽困难症状，进而引起误吸，影响患者身心健康[1]。对后颅窝肿瘤术后颅神经受损患者加强误吸筛查与风险防范，是加快患者康复进程，改善预后核心护理工作。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是集多学科、多模式为一体的手术护理方式，优化围术期多项护理措施缓解手术创伤应激反应，达到促进患者快速康复的目的[2-3]。循证护理是护理人员在计划护理活动时审慎、明确将科研结论、患者需求、自身护理经验相结合，获取证据，作为护理决策依据，制订符合患者实际健康需求护理措施[4-5]。本研究将基于ERAS理念循证护理干预用于后颅窝肿瘤术患者，旨在观察对其术后康复的影响，现报道如下。

选取2019年3月～2020年3月于广东省江门市中心医院收治的104例后颅窝肿瘤术患者，按随机数字表法分为两组，每组各52例。观察组中，女23例，男29例；年龄35～68岁，平均（51.89±3.52）岁；病程1～22个月，平均（13.62±2.44）个月；肿瘤部位：四脑室18例，小脑15例，岩斜区2例，桥小脑角区17例。对照组中，女21例，男31例；年龄33～67岁，平均（52.43±3.78）岁；病程2～24个月，平均（14.25±2.31）个月；肿瘤部位：四脑室16例，小脑14例，岩斜3例区，桥小脑角区19例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

纳入标准：两组均接受后颅窝肿瘤术；术前无吞咽功能障碍；患者及家属知情同意。排除标准：术后生命体征不稳定者；伴有其他恶性肿瘤者；喉部手术史者；胃肠道疾病者；严重营养不良者。

对照组采用常规误吸风险管理。即评估患者误吸风险情况，强化其与家属误吸健康教育指导，使其认知术后误吸防范的重要性及必要性，配合护理操作。加强气道管理、喂养护理等。观察组实施基于ERAS理念循证护理干预。（1）团队：由3名主管护师、2名护师、2名主任医师、1名副主任护师组成循证护理团队，成员为本科及以上学历，具备3年以上工作经验，并参与后颅窝肿瘤术后误吸风险管理培训，学习ERAS与循证护理知识。选取1名主管护师为组长，负责项目筹备、开展等工作，其他2名主管护师和2名护师负责患者病例收集与数据统计处理。副主任医师负责计划制定，主任医师负责技术指导。（2）循证问题：收集既往颅窝肿瘤术临床资料、护理记录等，分析诱发误吸主要因素与危险因素，考虑患者实际需求提出需要解决问题。（3）循证支持：登录知网、万方等数据库，输入后颅窝肿瘤术、误吸关键词，整理核心文献，结合患者病情、既往护理经验制订最佳护理措施。（4）循证应用：①吞咽障碍筛查。基本状况检查。检查患者喉、软腭功能，若有一项异常则无需继续检查，提示为吞咽功能障碍，为Ⅴ级。5 mL温水吞咽试验。协助患者半坐吞咽5 mL温水，若出现呛咳，提示为吞咽功能障碍，为Ⅴ级。30 mL温水吞咽。患者端坐饮30 mL温水，1次下咽并无呛咳为Ⅰ级；2次咽下无呛咳，无停顿为Ⅱ级；1次咽下有呛咳为Ⅲ级；2次咽下有呛咳为Ⅳ级；无法全部咽下，有呛咳和停顿为Ⅴ级。Ⅲ～Ⅴ级为异常，有吞咽障碍。Ⅲ级以上患者留置胃管。②基础训练。对Ⅲ级患者行设施前预备练习。咽部冷刺激与空吞咽：使用蘸过冰水棉棒蘸稍微刺激患者软腭、舌根、咽壁，后指导患者做空吞咽训练。屏气与发声运动。指导患者经鼻孔深呼吸，然后做清噪动作，发出“啊”音，每次15 min，2次/d。③摄食训练。患者坐位，连续空咽，口干者舌尖给水1 mL，于30 s内吞咽3次后行摄食训练。进食体位。指导患者进行进食体位训练，首先进行坐位训练，患者身体坐直，并向前稍微倾斜20°，颈部向前稍弯曲。食物选择。初期进食选择胶冻食物及均匀、黏度适中食物，避免饮水或流质食物，防止呛咳发生；为防止食物残留，确保患者将食物完全下咽后再喂第二口。术后第7天评价效果。

比较两组的吞咽功能改善效果、摄食能力评分、胃管拔除时间与误吸发生率。①吞咽功能改善效果：于术后第7天与术后第1天比较，吞咽障碍分级提高2级或以上为显效，提高1级为有效，未提高为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②摄食能力：术后第1天与术后第7天使用功能性经口摄食量表（functional oral intake scale，FOIS）评估两组经口摄食能力[6]，共7分，1分为完全无法经口摄食，7分为完全经口摄食，分值高，摄食能力佳。③胃管拔除时间：吞咽功能达Ⅱ级，之后2 d吞咽功能保持Ⅱ级或提高至Ⅰ级，提示可拔除胃管。④记录干预期误吸的发生率。

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

观察组的吞咽改善总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组吞咽功能改善效果的比较[n（%）]

两组术后第1天的摄食能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后第7天的摄食能力评分高于术后第1天；观察组术后第7天摄食能力评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组摄食能力评分的比较（分，±s）

观察组的胃管拔除时间为（5.82±1.46）d，对照组为（6.92±1.63）d，两组胃管拔除时间比较，差异有统计学意义（t=3.637，P=0.000）。

观察组发生1例误吸，对照组发生8例误吸，观察组误吸发生率为1.92%（1/52），低于对照组的15.38%（8/52），差异有统计学意义（χ2=4.379，P=0.015）。

后颅窝肿瘤位于空间最小、最深的颅腔中，与舌咽、舌下、迷走等后组颅神经关系密切，手术风险高[7]。手术导致后组颅神经受损，引起患者吞咽功能障碍，增加误吸风险，对其术后康复尤为不利。传统后颅窝肿瘤护理，护理人员存在误吸知识认知不足、筛查能力有限、防范技能匮乏问题，难以向患者提供全面有序、主动的误吸防范护理服务[8]。

基于ERAS理念循证护理干预以加速患者康复进程为主要目标，通过科学循证问题收集护理依据，根据患者需求，结合临床经验文献资料等制订科学误吸防范措施，更好的增强护理效果[9]。本研究观察组的吞咽功能改善总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的术后第1天的摄食能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第7天两组的摄食能力评分高于术后第1天；术后第7天观察组的摄食能力评分高于对照组；观察组胃管拔除时间短于对照组；观察组的误吸发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示基于ERAS理念循证护理干预用于后颅窝肿瘤术患者误吸风险管理，能改善患者吞咽功能与摄食能力，而降低误吸发生率，缩短术后康复时间。董利英等[10]研究显示，科学的摄食训练能改善后组颅神经损伤并发吞咽障碍患者吞咽功能，与本研究结果有相似性，基于ERAS理念循证护理通过文献检索，寻找最佳循证证据，分析总结出引起后颅窝肿瘤患者误吸主要诱因，借助已有证据制订并实施术后误吸风险防范计划。循证护理对多种误吸防范措施优化与改善，如护理人员知识与技能培训、误吸风险筛查、基础摄食训练，从而有效控制诱发因素，减少误吸发生，促进患者康复[11]。后颅窝肿瘤术后7 d内是脑水肿高峰期，易压迫后组颅神经诱引起暂时性功能障碍。基于ERAS理念循证护理重视吞咽障碍风险筛查，通过细化筛查步骤筛选出误吸高风险患者，在其神经功能尚未完全损伤前提下实施基础训练、摄食练习与饮食干预，尽早的使轴突、树突发芽、再生与功能重组，有效恢复吞咽功能，增强摄食能力，降低误吸发生风险[12-13]。临床对Ⅲ级以上患者留置胃管维持水电解质平衡，满足其营养需求，但长期置管易引起黏膜损伤、反流等不良情况，不利于患者术后康复。当患者吞咽功能与摄食能力有所改善时，留置胃管必要性降低，临床根据患者康复情况选择拔管，缩短胃管置管时间，促进患者术后康复[14-15]。

综上所述，基于ERAS理念循证护理利于筛查出后颅窝肿瘤术后吞咽障碍与误吸高风险患者，以减少误吸，加快术后康复进程为目的制订针对性护理计划，有效改善患者吞咽功能与摄食能力，减少误吸发生，缩短胃管留置时间，促进患者术后康复。

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Application of evidence-based nursing intervention based on the concept of enhanced recovery after surgery in the management of aspiration risk of patients after posterior fossa tumor

FANG Yan-ya CHEN Cai-di JIANG Ya-lan DENG Mi-xia HUANG Kai-yan
Department of Neurosurgery,Jiangmen Central Hospital,Guangdong Province,Jiangmen 529000,China

[Abstract]Objective To explore the application effect of evidence-based nursing intervention based on the concept of enhanced recovery after surgery(ERAS)in patients undergoing posterior fossa tumor surgery.Methods A total of 104 posterior fossa tumor patients who were admitted to Jiangmen Central Hospital in Guangdong Province from March 2019 to March 2020 were selected.They were divided into two groups according to random number table method,52 cases in each group.In the control group,routine aspiration risk management was used,and in the observation group,evidencebased nursing intervention based on the concept of ERAS was adopted.The improvement of swallowing function,the score of food intake ability,the time of gastric tube removal,and the incidence of aspiration were compared between the two groups.Results The total improvement rate of swallowing in the observation group was 96.15%,higher than that of the control group accounting for 82.69%,and the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no statistically significant difference in the food intake ability of the two groups on the first day after surgery(P＞0.05).In the observation group,the food intake ability score on the 7th day after surgery was(5.49±0.87)points,which was higher than the 1st day after the operation for(3.95±1.15)points.In the control group,the food intake ability score on the 7th day after surgery was(4.73±1.04)points,higher than the 1st day after surgery for(3.52±1.08)points,with statistical differences(P＜0.05).On the 7th day after surgery,the food intake ability score of the observation group was(5.49±0.87)points,higher than that of the control group of(4.73±1.04)points,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The removal time of gastric tube in the observation group was(5.82±1.46)d,shorter than that of the control group of(6.92±1.63)d,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The incidence of aspiration in the observation group was 1.92%,lower than that of the control group accounting for 15.38%,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Based on the ERAS concept,evidence-based nursing intervention can improve the swallowing function and food intake ability of patients with posterior fossa tumor surgery,reduce the incidence of aspiration,and speed up the recovery of patients after surgery.

[Key words]Posterior fossa tumor surgery;Aspiration;Enhanced recovery after surgery concept;Evidencebased nursing;Swallowing function;Food intake ability score

[中图分类号]R473.73

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2021）5（c）-0256-04

[基金项目]广东省江门市科技计划项目（2019A054）

[作者简介]方艳雅（1974-），女，汉族，广东台山人，本科，主管护师，研究方向：神经外科护理

（收稿日期：2020-09-14）