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2015年5月，国务院学位委员会颁布了《临床医学硕士专业学位研究生指导性培养方案》，并全面启动了医学专业学位研究生教育的改革，实行与住院医师规范化培训的并轨培养，即通常所说的“四证合一”，“四证”即为规范化培训证书、研究生学历证书、学位证书及研究生期间通过考试获得的执业医师证书[1]。该方案以临床实践能力培养为重点，加强对研究生临床思维模式和科研创新能力等多方面的锻炼，大大节约了医学生的培养时间，提高了人才培养效率。基于上述原因，越来越多的医学生开始倾向于报考专业型硕士研究生[2]。

专业型硕士与住院医师规范化培训并轨是我国医疗卫生人才培养的一项重要决策，尽管现行培养模式已初显成效，但仍存在一些问题。尤其是肿瘤学专业，由于其自身的特殊性，现行肿瘤学专业型硕士研究生轮转培养方案仍参考外科学或内科学专业轮转计划，再自行做相应调整，各地培养方案不一，导致各地的学生培养质量不一[3]。因此，如何培养高质量肿瘤学专科人才，是现代医学高等教育工作者急需解决的难题。本文就肿瘤学专业型硕士研究生的现行培养模式所存在的问题进行了探讨，并提出了相应的意见与建议，希望对未来培养模式的发展提供更多的思路。

1 建立专业型和学术型研究生协同合作的培养模式

学术型硕士研究生的教育侧重理论和学术研究，以培养教学和科研人才为主；而专业型硕士研究生教育主要侧重于实际应用能力的培养[4]。学术型和专业型二者对理论和实践各有偏重，使得各个层次的人才适应社会的需求。从实际需求出发，培养同领域不同方向的人才，可以进一步促进研究生教育的改革。

专业型硕士研究生的培养侧重于临床知识，提高研究生临床操作能力及临床疑难病症的诊治[5]。现行专业型研究生培养单位均为三甲医院，患者数量多，临床事务繁杂，还要兼顾学习任务，这对研究生来说是个很大的挑战。导致专业型研究生把绝大部分时间都投入到了临床实践中，缺少对其创新能力和科研能力的培养。科研型研究生则恰恰相反，三年时间投入到科研工作，从事大量的基础研究，缺少了临床实践的锻炼。这就导致专业型研究生只会从事临床工作，不会思考，更不知道如何通过科研方法解决问题，而学术型研究生空有方法，却不了解临床需求，提不出问题[4]。因此肿瘤学专业型硕士研究生的培养应该及早加入创新能力和科研能力的培养，使其能够从临床实践中发现问题，通过查阅资料学会解决问题。注重临床科研能力和临床实践相结合，而不仅仅是临床知识和操作的训练。另外，可以尝试着让专业型研究生与学术型研究生相互合作，专业型研究生从临床实际出发发现问题，双方共同制定研究方案，专业型研究生采集信息，学术型研究生完成实验室检测，最后共同完成毕业论文。这样既解决了学术型研究生远离临床实际需要、缺少试验标本的问题，又解决了专业型研究生时间少、基础实验知识缺乏的问题[6]。

另一个方面是大多数肿瘤学专业型硕士研究生只懂得自己负责的部分临床工作，缺少对临床问题的发现和思考。现行临床工作模式多为“主任或副主任医师负责带组，主治、住院医师全程管理，规培学员、研究生参与管理”的模式[7]。该模式固然有其优点，但缺点也显而易见。专业型研究生在该模式下，临床工作中多机械的重复部分临床操作，被动的听从上级医生的指示，缺少自己独立的思考。为减少该模式带来的弊端，可以采取分管患者到个人，规培学员、研究生从接诊、治疗方案的制定到患者出院全程参与，学会思考，自行尝试制定个体化诊疗方案，再由上级医师指导，引导学生的学习方式从被动接受转为主动求索，在掌握相关疾病诊治方法的同时加强临床思维锻炼。

2 建立具有肿瘤学专科特点的培养体系

我国医学研究生的来源多为五年本科医学教育后通过研究生考试选择继续深造的学生，中国肿瘤学研究起步较晚，作为与内科、外科、妇产科、儿科等并行的二级学科，却未能在中国临床医学本科教育中有一席之地，开设肿瘤学课程的学校寥寥无几[8]。学生在本科学习阶段普遍未接受过系统的肿瘤学专科教育，入学时缺乏肿瘤学的概念和临床思维，对肿瘤学知识的了解比较局限。而在进入研究生阶段的初期学习中，我国大多数医学院校仍采用学科课程体系，肿瘤学专业和其它专业型医学硕士共同授课，课程安排基本上是按照公共基础课、专业课和选修课等传统模式进行设置的，如昆明医科大学尚未为肿瘤学硕士研究生设置专门的肿瘤学基础知识专科课程（表1）。这可能导致肿瘤学专业型研究生在进入科室之后基础知识薄弱、缺乏肿瘤学的概念和临床思维。解决该问题的首要任务是设置精准的肿瘤学和肿瘤免疫学课程，提供扎实的肿瘤学相关的基础理论和肿瘤免疫学学习平台[9]。这是引导研究生开展科研工作、制定科研-临床转化研究课题的重要依据，没有对上述肿瘤学基础理论和肿瘤免疫学相关知识的深入理解，科研与临床之间的转化也就无法实现，肿瘤学研究生基础理论知识掌握的深入与否直接影响在临床实践中的灵活应用[10]。

表1 昆明医科大学肿瘤学专业型硕士研究生课程安排

美国国家医学考试委员会认为，临床能力包括以下9个方面：①病史采集；②体格检查；③应用诊断性辅助检查；④临床诊断；⑤医疗决策；⑥执行医疗决策；⑦继续治疗护理；⑧正确处理医患关系；⑨职业态度[11]。当前社会医疗环境严峻、医患矛盾突出，要求现代医学人才既要有扎实的业务能力和科研精神，还要具备更为重要的人文素质。肿瘤患者的心理状态较一般患者更为复杂，确诊后的紧张、手术前后心理的落差、化疗副反应带来的焦虑，往往贯穿于诊治过程的始终，这些都极其不利于治疗和康复的进行。因此，作为肿瘤专科医师不仅要治疗患者的躯体疾病，给患者更多的关爱和耐心也有助于帮助患者消除消极的心理反应，增加患者对医师的依从和配合，有利于提高患者治疗效果和促进术后愈合。目前国内教育管理部门、导师和学生都普遍将学习重心放在提升临床技能上，人文教育往往流于形式[12]。即使开设有相关课程，也多为纸上谈兵，没有从临床实际来学习如何和患者沟通，关心患者，尊重患者。因此，医学院校应该以提高学生的人文知识水平和综合素质为目标，加设医学人文课程，适应新医改要求下的医学人文课程体系。相应的，在诊疗过程中，导师也应以身作则，把人文教育融入到医疗过程中的方方面面，势必要将人文教育贯穿于整个医学教育的始终。

另外，云南省肿瘤医院为肿瘤专科医院，尽管研究生在临床各科室轮转33个月，但所见病种较为单一，不利于研究生掌握常见病、多发病以及临床的基本技能操作。因此，在研究生的培养过程中，可以与学校附属综合医院共同协作，到各二级科室轮转学习，确保肿瘤学研究生既具有合理的知识结构，也能掌握扎实的临床基本技能，既对肿瘤学知识有所掌握，也能了解多学科临床知识并运用于临床诊疗。多学科协作的规范化、综合诊疗是提高肿瘤治疗效果的有效措施，也是未来肿瘤治疗发展的方向[13]。

3 建立个性化的培养计划和完善的培养目标考核制度

当前我国对肿瘤学研究生的培养目标尚缺乏统一的标准，各大医学院校对临床肿瘤学研究生科研能力与临床实践的培养普遍缺乏统一性，学生的研究方向很大程度上取决于导师个人意愿及所在临床科室实际需要[14]。这一模式导致各地培养质量不一，再加上尚无统一的、可量化的、实践性强的考核标准，极大影响了学生科研能力与临床实践能力的发展。三年的研究生培养是一个漫长的过程，明确的培养计划和完善的考核制度对专业型研究生教学任务的顺利完成至关重要，毕业时，专业型研究生的医学理论水平以及临床工作能力才能达到培养目标期许的水准。

每位研究生的具体情况不同，教学也需要做到因材施教，因此在统一的培养目标、考核标准下，每位导师也应该根据每个研究生的具体情况制定不同的培养计划，这就要求导师对学生有充分的了解，逐渐形成规范化、综合化、个性化的肿瘤学专业研究生培养模式。目前多数院校都将培养计划分成多个阶段，每个阶段各有侧重，明确各个阶段的教学任务，导师根据不同阶段的特点，采用灵活多样的教学方式，并对研究生进行严格的阶段考核。但考核需要坚持定量评价与定性评价相结合，根据不同的考核内容和考核目的采取不同的方法，以保证评价的客观、全面。根据专业学位培养的特点，考核需要坚持“质”“量”并重，坚持考试前的“资格”审核，即检查是否完成了“量”的积累，如病例数、病种数、转科数是否达到培养方案的规定。另外，在出科考核、阶段考核之外，发挥医院医疗质量控制系统的作用，如定期病案质量检查、三级查房等对研究生的病历书写质量、病例质量等进行培养各环节质量控制，及时纠偏，实现滚动管理[15]。通过严格的考核制度督促研究生的学习进步，让学生经过3年的学习和实践，顺利实现整体的教学目标。

4 营造良好的学术氛围，提高研究生的科研和创新思维能力

在国务院学位委员会第十五次会议审议通过的《临床医学专业学位试行办法》中，对专业学位临床硕士做了科研能力方面的要求：“学习并掌握临床科学研究的基本方法，完成一篇学位论文并通过答辩”[16]。而目前，我国肿瘤学硕士研究生教育普遍存在的主要问题是，培养目标比较单一，重临床轻科研，导致人才培养的适应性不强，集中表现为科研和创新能力不足，严重影响了研究生教育的可持续发展[17]。

过去一些人认为在实验室的基础研究才是科研，医院科研的根本目的是研究人类生命本质及其疾病的发生、发展、防治、转变的规律，进而建立改造生存环境、防治疾病、促进身心康复、提高人口素质的策略，以达到增进人类健康、延长寿命和提高劳动能力的目的[18]。因而除了基础研究，应用研究或开发性研究在医学研究中也不可缺失。无论是哪种研究，都不是一蹴而就的，必须从研究生阶段就开始培养科研能力和创新思维能力，最大程度发挥学生的意识能动作用并激励学生开拓创新，才能适应新时代下肿瘤学专业型硕士研究生的需求。

临床是科研工作的基础，科研来源于临床并服务于临床。在日常工作中，导师和带教导师应有意识引导学生对临床工作进行思考，学会提出问题，并尝试查阅资料以解决问题，最后归纳整理形成文档。提出问题基于扎实的临床基础知识，除了上述建议的学校开设相关课程外，科室或带教小组也应积极营造科研氛围，可以有意识的自行组织开展相关活动来加强基础知识或科学研究相关知识的学习，形式可以是多种多样的，如有目的性地组织阅读相关领域文献并作读书报告汇报，参加专题讨论会，小讲课等方式进行。

5 加强临床实践能力的培养

除了科研能力和创新能力，临床实践能力的培养也是肿瘤学专业型硕士研究生培养的一个重要组成部分。尽管专业型硕士研究生大部分时间都在做临床工作，但细究之下仍能发现其中存在的一些问题：临床专业基础知识不扎实、医疗文书质量不过关、对基本手术操作掌握不充分等。实行与住院医师规范化培训的并轨培养，不仅要求研究生毕业的时候有一定的科研创新能力，也要求完成规培的同时达到临床所要求的实践能力，坚持临床技能与科研能力并重。

规范的医疗文书书写，不仅是医疗安全、医患和谐关系的必要保障，更为未来学科发展留下宝贵的经验累积。在本科期间临床专业医学生均有相关课程专门的讲解和训练，所以大多数研究生进入临床的工作均从医疗文书的书写开始。病历能很好地反映学生在询问病史、临床检查、病情分析、诊断、鉴别诊断及处理方面的规范性、准确性、逻辑性及正确性，培养学生客观科学的工作态度，锻炼从患者身上发现问题、分析问题和解决问题的能力[19]。临床实际工作中由于部分学生对医疗文书写作的重要性理解不全面，书写要求规范掌握不牢靠，并且缺少上级医师的指导纠正，对其未来的临床工作埋下隐患。因此，建议指导教师坚持每天带领查房、考察学生对患者基本病史的掌握情况、每周一次小组疑难病例大讨论，将病历书写监控作为日常工作中的一项基本任务。

另外，基本技能操作也是临床实践能力培养的重要部分，尤其对于肿瘤外科学的专业型硕士研究生，掌握本专业基本外科术式是硕士研究生毕业临床考核的一部分。研究生期间的学习只有三年，除了临床各科室轮转时间，实际在本科室学习的时间并不多。在此期间，除了医疗文书书写、科研能力培养的时间，留给外科操作技能训练的时间较少，同时由于部分带教老师为避免医疗事故的发生，很少放手让研究生独立进行手术，因而有效的训练方法对于提高临床型硕士研究生操作技能极其重要。以乳腺外科为例，乳腺癌改良根治术是乳腺癌治疗的主要术式，如何让硕士研究生快速、规范掌握该术式成为目前临床培训中尚待解决的问题。王金祥等[20]建议，手术培训体系可以分为理论学习、基本功练习、手术带教、手术考核四个部分（图1）。理论学习可以采用多媒体和临床观摩教学来帮助掌握乳腺疾病相关基础知识。在进行更深入乳腺手术的学习前，对基础知识牢记于心、手术录像的反复观摩是必不可少的，一般来说这部分内容的学习学生大多能保质保量的完成。其次是基本功的练习，包括切割，缝合，钳夹结扎血管，电刀止血，辨认神经、血管、淋巴管、淋巴结等。带教老师可以在手术中为其讲解手术要点及注意事项并向学生做演示，之后再让学生慢慢开始动手。这些工作乃外科手术的基础，需大量反复的练习，基本功合格的学员才可以进行临床手术带教。早期学生不能完成整台手术，可以先从简单的一个或几个步骤开始训练，该阶段可以很好的锻炼学员克服出血、开始主刀等的恐惧心理。对在临床带教过程中能熟练掌握各个步骤、操作技能的学员进行手术考核，待考核达标后在带教老师的指导下学员独立完成乳腺癌改良根治术。该培训体系采用循序渐进的教学模式，把整个手术过程的教学细分，并在每个阶段都对学生进行严格考核，可以有效减少带教过程中的手术并发症发生风险，减少带教风险，学员也能在短期内全面规范掌握术式。

图1 手术培训体系

6 构建优秀的导师教学团队

“学高为师，身正为范”，导师的榜样与模范作用会影响学生的一生。为培养出合格的肿瘤学专业型硕士，具备先进教学方法、有责任心、善于指导学生的师资队伍是必不可少的。作为一名研究生导师，不仅需要有扎实的理论基础，优秀的创新思维和科研能力，时刻关注领域的前沿，还需要有适合学生发展的指导方法，充分发掘学生的潜能。

因此学校应严格把关导师遴选的资格审查，宁缺勿滥，建议对导师实行末尾淘汰制度，每年做一次综合考核评估，既要包括导师自身业务能力也包括带教学生的综合素质，促进每位导师对其学生担负起责任，双方共同提高[21]。另一方面则要建立多名导师协同指导制度，每位研究生至少应有一个临床专家和一个基础领域专家作为指导教师，这样才能促进多学科交叉研究与合作。

7 小结

我国作为一个医疗大国，研究生的培养质量直接关乎我国医疗事业的进步和发展，因而对肿瘤学专业型硕士研究生的培养提出了更高的要求。现行培养模式尽管仍存在一些问题，但已取得初步的效果，如何培养更优秀的肿瘤学专业型硕士研究生已成为肿瘤学教学的热点问题，值得我们在教学过程中认真思考、总结经验以推动我国医疗事业的进一步发展。

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