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物价问题，是事关国计民生的一件大事，关系到经济发展，关系到人民生活，关系到社会和谐稳定。医院的收费是一个非常敏感的问题，也是百姓十分关注的热点问题，随着患者价格意识、维权意识的逐渐增强，医疗服务价格问题逐渐成为既影响到患者的切身利益，又关系到医院的生存发展、社会各界关注的热点话题[1]。为全面落实党中央、国务院在医疗卫生领域改革的决策部署，积极探索多种有效方式逐步破除以药补医、以耗养医、建立科学合理的补偿机制，北京市先后颁布了医药分开、医耗联动的综合改革实施方案，取消药品及耗材加成[2-3]，并同步更新了8000余项物价收费项目，新的医疗收费规范使公立医院的医疗服务收费更加详尽合理，目前我国医院的物价管理体系主要由医疗费用成本核算、医疗费用定价、医疗费用外部监控、医疗费用内部监控等多个环节构成[4]。本研究旨在探讨如何做好医疗费用的内部监控，全面落实价格政策，提高物价管理水平，现报道如下。

1 物价管理上存在的缺陷

1.1 传统的物价监管方式

1.1.1 依靠患者举报投诉，物价管理方式单一传统的物价监管方式比较被动滞后，没有预见性。患者就医过程中发现多收费、错收费、挂靠收费等违规问题，向医院物价部门甚至医院的上级行政部门发起举报投诉，医院物价部门经过核查，如果确为违规收费，要努力与患者达成一致，争取患者的谅解，退回违规费用，并对上级行政部门作出书面报告，监督落实整改，同样医院可能面临着卫生行政部门的处罚。

依靠患者的投诉来发现物价违规问题，本身就是物价监管不到位的一种体现。发生纠纷后，医院留给患者的印象是乱收费，进而发展成无医德，影响患者满意度的同时也影响医院的口碑。

1.1.2日常病历审核中的不足由于医院HIS信息系统功能不完善，系统老旧，因此只能依靠人工的方式进行日常病历审核工作，人力不足、工作量巨大、物价收费项目多而杂、审核人员掌握物价政策不精准，因此并不能做到所有出院病历的物件监管到位。

1.1.3 门诊物价监管不足HIS系统不能做到根据医保物价的报销规则进行开单拦截，医生开单后患者直接缴费，不能在事前进行拦截监管，往往是患者投诉才能发现违规问题，物价管理滞后，此时已经造成了违规收费的既定事实，造成了不良影响，因此门诊物价监管还有很大的短板需要改进。另外，医改后新的物价收费项目增加了项目内涵，杜绝了医生仅仅凭借收费名称与个人理解而进行开单收费的现象，但是由于临床医生工作强度大，对收费不重视，仍会出现对项目内涵不理解或为了追逐经济利益等导致的乱收费现象。

1.2 仪器耗材管理

1.2.1 新增仪器审批流程存在不足目前科室新增仪器设备没有物价收费审批环节，科室只根据临床需要而进行仪器设备的购进，没有专业人员对物价收费进行把关。根据物价收费政策的要求，仪器功能主治要与物价收费项目相吻合，因此造成科室仪器设备乱收费现象频发，如国产仪器收进口仪器费用，没有红外线功能收红外线疼痛治疗费用等。

收费项目直接对应仪器收费情况，从而可以计算出该设备收入，购置医疗设备时才能更科学地进行决策[5]，避免由于盲目购进导致的收费资源浪费现象。因此科学完善的仪器审批流程必须要有物价审批环节，才能做到使用与收费合理合规，实现全面成本核算。

1.2.2 新增耗材审批流程存在不足科室新增耗材审批通过物价部门的审核后，按照物价部门给出的合理收费意见进行收费。目前各科室耗材存在交叉使用的情况，往往一个科室申请的耗材，好多科室在领用，但是审批时只有申请科室可以看到正规的物价收费项目，其他科室领用后收费随意，并且不能按照说明书及注册证进行适应症的选择，掌握适应症不严格尤其是放宽适应症，往往会造成过度使用耗材的现象发生。因此医院还需要加强流程的把控，完善信息系统功能。

1.2.3 没有实现耗材闭环管理医用耗材是临床医疗必不可少的物资，其质量、保障及时性和价格特别影响着医院的医疗质量、管理效能与经济效益[6]。目前医院高值耗材没有实现条码管理，存在领用与计费不符现象。低值耗材存在随用随领，计费随便的现象，不能做到实库实销。另外，临床科室不了解高值耗材的价格波动情况，造成多收或少收情况，给医院和患方造成损失[7]。医院物价库与耗材库没有建立统一对照，也无对照标准，各自为政，这些为物价管理带来很大的难点与挑战。医院要实现成本核算，必定要加强易浪费的低值耗材、易流失的高值耗材的管理[8]，杜绝重采购轻管理的耗材管控模式[9]，从而达到提高物价管理水平的目的。

除了以上两个方面的不足以外，医院还面临着物价管理人员人手紧缺、医保物价职责不清、分工不明、人员培训不到位、物价项目繁多杂乱专业性强导致专兼职人员知识储备不足、缺乏具体的物价监督检查计划、制度落实不利等情况，造成医院物价监管处于不是很有利的状态，因此物价问题频发。

2 利用HIS大数据对物价违规行为进行监管

传统物价监管方式的不足以及仪器耗材管理上的缺陷导致很多物价违规行为不能被及早发现，出现医疗收费管理混乱的现象，最终导致患者投诉、医保大额拒付，更严重者会导致医院受到卫生行政部门的处罚。

大数据的应用可以使监管效率更快、出错率更小[10]，它主要包含4个运行阶段。①数据采集。将医疗收费信息进行有效的收集；②数据前处理。按照一定的规则，即医保物价收费政策对原始数据进行过滤整理，去除无意义数据；③数据分析。进行数据分析，发现异常数据；④数据应用。将有价值的医疗收费数据用于物价监管[11]。为了提高物价管理效率，及时发现问题，本研究通过整理分析HIS数据的方式，对物价违规行为做到早发现、早制止、早整改，同时落实整改到位，从而达到收费合理、患者满意。

2.1 挂靠收费

设定物价重点监督科室如病人投诉及反应问题最多的科室，或收费项目多而杂、费用庞大的科室，调取该科室一个时间段全部的医疗收费项目及领取材料的汇总，逐一对项目进行排查。监查过程中发现有的科室没有相关仪器，收取了该仪器的费用。有的科室领取了不可收费的耗材，但是收费为治疗项目，这些均属于挂靠收费，是物价要求严令禁止的。

2.2 超范围执业

这里的超范围执业为医疗机构使用的卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动，如技师或其它非医学影像执业医师出具医学影像诊断报告[12]。在分析大数据中发现，妇产科医师为患者做人流手术后用超声查看术后子宫情况并收取超声费用，由于妇产科医师正在考证还没有取得超声的诊断资质，因此属于超范围执业，这种情况通常需要与医政部门一起协调解决。

2.3 虚假收费

根据HIS大数据的分析，可以集中发现科室收费数量最多，费用最高的诊疗项目，通过调查发现，部分科室的门诊治疗量远远超过该科室承受病人的数量，也就意味着很多病人没有地方做治疗，但是收费了，属于虚假收费。有些不可收费不可报销耗材由于没有收费项目，例如弹力袜、造口袋等，患者向病人提出，医生变相为病人开取治疗费，这种属于很严重的医生伙同患者的骗保行为，真正损害了参保人的利益，要严厉打击禁止，物价部门一经查出，会从严查处。

2.4 仪器的违规使用

医疗仪器设备为现代医疗的重要组成部分，被临床广泛应用于各种疾病的诊断、治疗、保健和护理中，同时由它引起的医疗纠纷发生率也在不断提高[13]。通过调取数据对临床各科室的仪器收费进行监督审核，同时整理仪器的说明书及注册证，逐一进行排查，对于不符合物价项目内涵的要责令停止收费，并整改落实到位。建立各科室仪器设备收费对照表，并公示上墙，保证内部监督与外部监督同时进行，做到收费公开透明。如制定康复科仪器设备与收费对照表，更加规范科室的收费行为（表1）。

表1 本院康复科仪器设备与收费对照表

2.5 高值耗材的管理缺陷

这里的高值耗材指500元以上的医用耗材。通过出库量即科室领取量、科室计费数量的数据调取及分析，查处溢库现象。尤其是外科科室的手术缝合线、术中止血用品等。物价部门通过大数据的质控监督，以及各科室的自查整改，逐渐使医院的高值耗材收费进入一个合理合规的良性循环。但是由于科室的性质不同，如口腔科、骨科等需要到术中才能确定患者使用耗材的型号，因此存在发票及出库记录滞后的现象。有学者提出利用追踪方法学对高值耗材管理进行评价，发现各环节存在的问题及潜在隐患，从而达到有效的、科学的管理，促进质量持续改进[14]。因此高值耗材的管理需要一个连续的、多科室协作的管理机制，最终达到合理合规。

2.6 违反物价政策收费

物价部门针对医保经办机构经常反馈的违规问题，如治疗量大且费用占比在本区前几名的诊疗项目，如超声多系统问题，同一时间如果检查多个部位，也只能收一个多系统费用。部分医生收两个多系统或多个单系统，均属于违反物价收费政策。通过数据分析可以准确的筛选出违规的医生和科室，方便物价监管，针对相应问题及时进行后续的整改与落实。

以上几种物价违规行为，利用传统监管的方式很难发现，通过HIS大数据的分析汇总，可以精准的发现问题，使物价监管有理有据，提高管理水平。

3 效果与建议

本研究对某院2019年1～7月大数据监管前与2019年8月～2020年2月大数据监管后的拒付金额进行了汇总比较，发现总拒付金额由原来的34.66万元下降至15.12万元，较前下降了56.4%，物价相关的纠纷由8起下降至2起。可见，经由大数据质控监管后物价违规费用及价格纠纷投诉均有效下降。

3.1 加强信息化建设

精细、有效的医院物价管理，信息化建设须先行[15]。针对医学装备采购、耗材报价、医疗收费等各个环节的脱节情况，医院要建立全方位的信息共享平台，推动收费项目规范化[16]，便于对科室收费问题进行监管，并对耗材调价、使用、库存、财务记账等实施动态管理，因此，提升医院的信息化水平是提高物价管理效率的重要手段。

3.2 加强人员培训

医改新形势下要求医院物价管理人员要具备更加广泛的知识、综合的管理素质和较高水平的协调能力，才能做好医院物价管理工作[17]，因此要定期组织外部学习和内部培训，提升自身业务水平。对于涉及医疗收费的临床医务人员要加大培训力度，特别是各种医保物价政策学习，做到学习有痕，学习有效，学习有评。

3.3 多种监管方式并存

大数据监管毕竟只能做到一部分违规收费的筛查，要想把物价管理做精做细，必须同时依靠终末病历审核、现场监督检查、医保总额控费、群众监督举报等多种方式进行监管，并且在物价项目及新仪器耗材申报时进行严格的把关，把违规可能性降到最低，这样才能形成完善的闭环管理。

3.4 全面绩效管理，完善奖惩制度

配合医院的全面绩效改革，设立奖惩制度，对于医疗收费结构合理的科室给于年终评优奖励，对于乱收费严重的科室取消年终评优资格[18]。另外，由于医院的奖金分配制度通常与业务收入挂钩，因此部分科室及医务人员为了经济利益经常会在明知错误的情况下乱收费，给医院造成很严重的负面影响。如何合理的调整收入结构，公平有效的分配劳动所得，是很多公立医院今后的改革目标。

4 小结

综上所述，医院的物价管理是医院全面质量管理中很重要的一部分，由于物价项目多而杂乱，专业性强，依靠大数据进行监管仅体现出一部分成效，要想做到物价管理规范、有效，还需要建立全面的物价管理体系。合理的物价收费是百姓满意的基础，也是医院正常运营的保障，如何做好物价管理工作，还需要医院各部门的共同努力，以使医院能够良性的发展下去。

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