子宫瘢痕憩室属于剖宫产术后的远期并发症之一，是指患者剖宫产后子宫切口处愈合不良，形成的一个一端与子宫腔相通、一端指向浆膜层的空腔现象，会导致患者阴道异常出血，造成输卵管堵塞，影响再次妊娠，危害患者健康[1-2]。宫腔镜手术可在直视情况下切除憩室周围组织，通过电凝憩室底部有残余功能的血管及子宫内膜达到重塑憩室周围结构、减少血液淤滞的目的[3]。但宫腔镜手术仍无法从根本上消除子宫瘢痕憩室，且手术中的热传导还有可能导致周围器官受损及子宫穿孔，导致预后不良[4]。有研究指出，宫腔镜手术治疗子宫瘢痕憩室时，憩室部位的残余肌层厚度＜2 mm，憩室修补术后其瘢痕有预后不良的可能，不适用于有生育需求的女性[5]。因此，本研究旨在分析导致宫腔镜治疗子宫瘢痕憩室预后不良的影响因素，以便采取针对性措施来改善患者预后，现报道如下。

选取2018年1月～2020年1月于南昌市医学科学研究所接受宫腔镜修补术的80例子宫瘢痕憩室患者为研究对象。患者年龄27～38岁，平均（39.54±1.25）岁；剖宫产1次45例，2次35例；子宫位置：前位51例，中位16例，后位13例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属知情并签署同意书。

纳入标准：①符合《剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识》[6]中诊断标准；②符合宫腔镜手术适应证；③存在月经紊乱、月经间期出血症状。

排除标准：①合并宫颈癌或其他妇科疾病；②入组前已接受相关治疗；③合并心肝肾功能障碍；④存在沟通障碍。

患者月经干净3～7 d内由同一组医师进行宫腔镜手术。患者全麻后取截石位，常规消毒铺巾，于患者脐左8 cm处及下腹部两侧麦氏点分别作一穿刺孔，孔直径约5 mm，建立人工气腹，气腹压保持在13～16 mmHg，采用超声刀凝切打开腹膜，切开与宫颈交界处的阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱，采用宫腔镜对子宫瘢痕憩室位置、大小进行确定，并采用超声刀对憩室壁进行切除，用可吸收线连续性缝合子宫壁及浆膜层，关闭腹膜，完成手术。术后常规使用抗生素预防感染。

术后随访6个月，观察患者月经恢复情况。子宫瘢痕憩室患者预后良好的判定标准为：月经规律，月经期＜10 d，月经间期无出血[7]。

分析子宫瘢痕憩室患者不良的影响因素。包括年龄、月经持续时间（10～15 d、＞15 d）、剖宫产次数、术后感染、末次剖宫产距手术时间（≤3年，＞3年）、子宫位置（前位、中位、后位）、憩室深度、憩室宽度、毗邻子宫肌层厚度、残余肌层厚度。

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

术后6个月复查，65例患者预后良好，占比81.25%，有15例患者预后不良，占比18.75%。

单因素分析结果提示，预后良好与预后不良患者的年龄、月经持续时间、憩室宽度、毗邻子宫肌层厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；预后良好与预后不良患者的剖宫产次数、子宫位置、憩室深度、残余肌层厚度、术后感染、末次剖宫产距手术时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 影响宫腔镜治疗子宫瘢痕憩室不良预后的单因素分析

以子宫瘢痕憩室预后情况为因变量，预后不良赋值“1”，预后良好赋值“0”；以子宫位置、憩室深度、残余肌层厚度、剖宫产次数、术后感染、末次剖宫产距手术时间为自变量，自变量赋值见表2。经Logistic回归分析发现，憩室深度较深、残余肌层厚度较薄、子宫后位、术后感染是影响宫腔镜治疗子宫瘢痕憩室不良预后的危险因素（OR＞1，P＜0.05）（表3）。

表2 自变量赋值说明

 

“-”表示无数据

表3 影响宫腔镜治疗子宫瘢痕憩室不良预后的多因素分析

目前，对于药物保守治疗无效或停药后仍存在阴道异常出血的子宫瘢痕憩室患者，临床多采用宫腔镜手术治疗[8-9]。大量临床研究表明，子宫瘢痕憩室患者经宫腔镜手术治疗可有效改善患者病症，但仍有部分患者存在预后不良的可能[10-12]。因此，探究子宫瘢痕憩室患者宫腔镜术后预后不良的影响因素并进行针对性干预具有重要意义。

本研究结果显示，术后6个月，仍有15例预后不良患者，占比18.75%，提示宫腔镜治疗子宫瘢痕憩室后患者仍会存在预后不良情况，需及早采取干预措施。单因素分析结果显示，预后良好与预后不良患者的子宫位置、憩室深度、残余肌层厚度、剖宫产次数、术后感染、末次剖宫产距手术时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示子宫位置、憩室深度、残余肌层厚度、剖宫产次数、术后感染、末次剖宫产距手术时间可能会导致子宫瘢痕憩室患者预后不良。经多因素分析结果提示，憩室深度较深、残余肌层厚度较薄、子宫后位、术后感染是影响宫腔镜治疗子宫瘢痕憩室不良预后的危险因素。分析原因可能为，子宫瘢痕憩室患者的憩室深度越大，宫腔镜手术修复难度也越大，手术所造成的创伤也会随之增加，进而增加患者术后难度，造成预后不良。而子宫残余肌层厚度会随着憩室深度的增加而变薄，进而增加术后水肿、愈合不良等并发症发生风险，影响预后[13]。热艳古丽·达吾提[14]的研究结果表明，子宫瘢痕憩室憩室深度较大、残余肌层厚度薄的患者修补术后愈合难度大，出现不良预后的概率也显著增加，与本研究观点一致，进一步证实憩室深度、残余肌层厚度对子宫瘢痕憩室患者预后的影响。对于此类患者，临床进行宫腔镜手术时需选择经验丰富的医师进行操作，尽量减少术中不必要的损伤，并加强术后生命体征监测，强化围术期护理，以减少相关并发症的发生，改善预后。此外，子宫后位患者的子宫下段张力相对子宫前、中位更大，导致子宫肌层对剖宫产切口具有较大的牵引力，容易影响伤口愈合。杨静等[15]也于临床研究中证实，子宫后位的患者更易发生子宫瘢痕憩室，且经阴道手术治疗后预后不良的概率较大，与本研究观点一致。而术后感染易增加子宫炎症反应，影响手术伤口愈合，造成子宫憩室愈合不良、水肿等并发症的发生，影响患者预后。本研究因样本量有限、纳入因素相对较少，可能导致研究结果存在误差，有待未来扩大样本量、纳入更多的相关因素进行探究，以便丰富研究结果，为改善子宫瘢痕憩室患者的预后提供有效依据。

综上所述，憩室深度较深、残余肌层厚度较薄、子宫后位、术后感染是影响宫腔镜治疗子宫瘢痕憩室患者预后不良的影响因素。

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Analysis of influencing factors of poor prognosis of hysteroscopy in the treatment of patients with uterine scar diverticulum

MEI Jin-feng FAN He-hua YANG Li-juan
Department of Reproductive Medicine,Nanchang Medical Science Institute,Jiangxi Province,Nanchang 330004,China

[Abstract]Objective To explore the influencing factors of poor prognosis of hysteroscopy in the treatment of patients with uterine scar diverticulum.Methods A total of 80 patients with uterine scar diverticulum who underwent hysteroscopic repair in Nanchang Institute of Medical Sciences from January 2018 to January 2020 were selected.The poor prognosis of patients were counted,the baseline of patients′datas were collected,the factors that may lead to poor prognosis of uterine scar diverticulum were analyzed.Results Six months after operation,65 patients had good prognosis,accounting for 81.25%,and 15 patients had poor prognosis,accounting for 18.75%.Univariate analysis showed that age,duration of menstruation,diverticulum width and myometrium thickness of adjacent uterus were compared between patients with good prognosis and those with poor prognosis,the differences were not statistically significant(P＞0.05);the uterine position,diverticulum depth,residual myometrium thickness,cesarean section times,postoperative infection,the time from the last cesarean section to operation were compared between the patients with good prognosis and those with poor prognosis,the differences were statistically significant(P＜0.05).The results of multi factors analysis found that eeper depth of the diverticulum,thinner thickness of the residual muscle layer,retroposition of uterus,postoperative infection were risk factors that affected the poor prognosis of the uterine scar diverticulum treated by hysteroscopy(OR＞1,P＜0.05).Conclusion Deeper depth of the diverticulum,thinner thickness of the residual muscle layer,retroposition of uterus,postoperative infection are the factors that affect the poor prognosis of uterine scar diverticulum treated by hysteroscopy.

[Key words]Uterine scar diverticulum;Hysteroscopy;Cesarean section;Prognosis

[中图分类号]R713.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2021）5（c）-0123-04

[基金项目]江西省卫生健康委科技计划项目（20204104）

[作者简介]梅金凤（1976-），女，汉族，江西南昌人，本科，研究方向：妇产科

（收稿日期：2020-10-19）