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乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，我国女性肿瘤患者中乳腺癌的发病比例（24.2%）最高[1]，对女性的身体健康与心理健康都造成严重威胁，也给其家庭带来巨大的困扰。近年来，随着人们保健意识的增强、医学影像诊断技术的发展及对乳腺癌的筛查，越来越多的早期乳腺癌患者被及时发现与治疗[2]。早期乳腺癌给予手术治疗有可能获得永久性治愈[3]，但传统的乳腺癌改良根治术，其整体的治疗效果有限，造成的乳房缺失及相关并发症会带给患者身体及心理二次创伤[4]。现代女性对于自身形体美观的要求越来越高，在疾病得到有效治疗的同时，也希望能够保留乳房并且切口美观隐蔽[5]。当前，保乳手术已成为早期乳腺癌的首选术式，临床应用越来越广泛。1992年Kompatscher等[6]将腔镜技术引入乳腺外科手术，随着多年的发展，腔镜技术也被应用到早期乳腺癌保乳手术中，并取得了良好的临床效果，最初的三孔法逐渐被单孔法取代[7-9]。本研究选取北京市房山区良乡医院乳腺外科收治的86例早期乳腺癌患者作为研究对象，分析应用单孔充气法腔镜保乳手术治疗早期乳腺癌的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月～2019年11月北京市房山区良乡医院乳腺外科收治的86例早期乳腺癌患者作为研究对象进行前瞻性研究。纳入标准：①患者为女性，均经病理明确诊断为乳腺浸润性癌；②经核磁共振检查确定为单发病灶，肿瘤最大直径≤3.0 cm，距离乳头>3 cm；③患者腋窝淋巴结无明显融合；④患者乳房体积相对肿瘤体积容量充足；⑤患者有保乳意愿。排除标准：①患者的乳腺核磁提示多发病灶或提示肿瘤侵犯皮肤、皮下组织、胸大肌或乳头乳晕复合体；②患者的弥漫性病灶或钙化灶，无法通过局部广泛切除而达到切缘阴性而不影响美观者；③转移性乳腺癌者；④合并心、肺、肝、肾等重要脏器疾患无法耐受全身麻醉者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥存在术后放疗禁忌者。

依据随机数字表法将其分为观察组及对照组，每组各43例。对照组患者，年龄33～71岁，平均（52.36±13.67）岁；肿瘤最大直径1.3～3.0 cm，平均（1.8±0.4）cm；病灶部位：左侧26例，右侧17例；临床分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期15例；病理分型：浸润性导管癌40例，浸润性小叶癌3例。观察组患者，年龄31～72岁，平均（52.56±13.25）岁；肿瘤最大直径1.5～3.0 cm，平均（1.9±0.2）cm；病灶部位：左侧23例，右侧20例；临床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期23例；病理分型：浸润性导管癌38例，浸润性小叶癌5例。两组患者的年龄、肿瘤最大直径、病灶部位、临床分期及病理分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经北京市房山区良乡医院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均行全身麻醉，消毒铺巾后均先行腋窝前哨淋巴结活检。于手术开始时给予乳晕3、6、9、12点及肿物表面皮下注射亚甲蓝溶液（济川药业集团有限公司，生产批号：1702012，规格：2 mL∶20 mg），剂量共为1 mL。进行按摩，注射后10 min左右取腋窝褶皱处凹面向上切口约3 cm，游离皮瓣后寻找蓝染淋巴管，然后对染色的淋巴管及前哨淋巴结2～4枚切除，送术中快速冰冻切片检查。若术中冰冻报告前哨淋巴结为阴性，腋窝组织给予保留；如报告前哨淋巴结为阳性，则行腋窝淋巴结清扫术。

观察组患者采用单孔充气法腔镜保乳手术，以肿物触诊或术前彩超体表标记为中心，距肿物边缘1～2 cm处使用5 mL注射器抽吸亚甲蓝溶液后垂直穿刺，由皮下至腺体组织边进针边推注少许亚甲蓝溶液，深度至乳房后间隙，穿刺间距约1 cm，标记切除范围。在乳房浅层的皮下注射0.5 mL肾上腺素（天津金耀药业有限公司，生产批号：1702081、1712061，规格：1 mL∶1 mg）+250 mL生理盐水（辰欣药业股份有限公司，生产批号：1708152333、1908192321，规格：250mL∶2.25 g）混合溶液，由腋下前哨淋巴结活检切口，使用隧道器对腺体浅层及皮肤进行分离，置入切口保护套及单孔腔镜套筒，连接入CO2气体，保持压力8 mmHg，流量8～10 L/min。置入30°观察镜，用腔镜剪刀进一步分离浅层，用电凝钩从肿物腺体表面的蓝染标记开始，向腺体深层方向沿着各层次的亚甲蓝标记进行切除，使切除的标本呈圆柱状，肿物则位于切除标本的中心。切除肿物后经切口处保护套提出，在肿物的各个方向用剪刀取切缘，对肿块及切取的各个切缘标记方向后进行冰冻切片检查。如冰冻结果为阳性则根据阳性方向扩大切除对应方向的范围，直至检查结果呈阴性；如多次切缘冰冻结果均呈阳性，则行乳房切除术[10]。残腔给予钛夹标记后，根据残腔大小，使用倒刺缝线直接对拢缝合或使用腺体瓣成型技术缝合，修复残腔。术后于缝合腺体深层经腋窝处切口留置硅胶负压引流管。

对照组患者采用开放保乳术治疗，以肿物触诊或术前彩超体表标记为中心，根据肿瘤大小及位置、乳房大小及乳房垂度，在肿块表面行弧形、放射状、菱形、Z字形或双环形等切口，距肿物边缘1～2 cm行肿物切除至胸大肌筋膜层。同观察组方法行快速冰冻切片检查，根据结果是否阳性决定是否扩切或行全乳切除。残腔处理同观察组，术后于乳腺及腋窝切口分别留置硅胶负压引流管。

两组患者均给予术区加压包扎及负压引流，观察并记录引流情况，引流量持续3 d小于10 mL则拔除引流管，继续加压包扎至切口愈合后拆除。依据术后病理决定下一步化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等综合治疗。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的围术期指标、术后常见并发症、乳房外观满意度情况。

（1）记录和比较两组患者的围术期指标。围术期指标包括：手术时间、术中出血量、切口总长度、术后引流总量、术后引流时间、住院时间；（2）记录和比较两组术后常见并发症情况。并发症主要包括皮下积液、皮瓣坏死、切口感染、上肢水肿；（3）记录和比较两组患者对乳房外观满意度。术后6个月随访记录美容效果评分，采用五项四级评分法[11]，项目包括：①外形；②对称性；③乳头乳晕复合体；④皮肤；⑤瘢痕。分为四级：0分——差；1分——尚可；2分——较好；3分——极佳。综上五项四级，总评分15分为非常满意，11～14分为比较满意，6～10分为尚可，＜6分为差。满意度=（非常满意+比较满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标的比较

86例患者均成功完成保乳术，成功率为100.00%。

观察组患者的手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，切口总长度短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的术后引流总量、引流时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者围术期指标的比较（

±s）

2.2 两组患者术后并发症发生情况的比较

观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后并发症发生情况的比较（n）

2.3 两组患者乳房外观满意度的比较

观察组患者的乳房外观满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者乳房外观满意度的比较[n（%）]

3 讨论

乳房是女性最重要的第二性征器官，集哺乳、性功能及美学功能于一体[12]，乳腺癌术后能够保留或者重建乳房外观对于患者的术后生存质量具有重要意义。微创腔镜技术在外科中的广泛应用所带来的治疗效果的改变，甚至是对传统手术策略的颠覆，对外科手术的治疗理念产生了重大影响。随着其在乳腺癌诊治中的发展，腔镜乳房皮下腺体切除术、腋窝淋巴结清扫术等手术的安全性得到了共识，且有学者研究认为它具有切口小且隐蔽、创伤小、恢复快的优点，可以减少手术创伤及术后并发症，具有良好的疗效[13]，近年来单孔腔镜技术也被研究用于保乳手术。本研究中，观察组患者行单孔充气法腔镜保乳手术，对照组患者行开放保乳手术。86例患者均成功完成保乳手术，比较两组患者的围术期指标，结果显示，观察组患者的手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，切口总长度短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的术后引流总量、引流时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。分析原因，腔镜保乳术的治疗方式需要安装腔镜器械，乳房是实质性器官，没有自然腔隙而需要建腔，且单孔操作空间较小，对术者的操作技术精细程度及助手的配合有较高要求，同时手术空间会受到术中烟雾、稳定性不足等因素影响，会明显延长手术时间，但随着术者及助手熟练度及配合度的提高，手术时间会相应缩短。腔镜保乳术中使用腔镜，因为腔镜的照明及放大作用，血管、脂肪、浅筋膜等组织显露更加清晰，镜下的电凝钩更精准的操作，止血更彻底，同时局部使用肾上腺素盐水可以起到收缩血管的作用，因此术中出血量减少。单孔腔镜保乳术仅从腋窝褶皱处约2.5 cm长度切口安置单孔器械在腔镜下完成操作，减少了切口数量，切口总长度也相应减少。本研究结果显示，两组患者的术后引流总量、住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），也提示腔镜手术创伤更小，并未对术后引流产生明显影响，对住院时间长短亦无影响。同时，本研究结果显示，观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），也与以往文献报道结论相一致[14]。

早期乳腺癌术后无病生存率、总生存率较高，保乳手术在确立治疗肿瘤安全性的同时，人们更加注重提高术后的生存质量及保乳术后乳房的美容效果，术后乳房的美容效果是影响患者术后生存质量的重要因素[15]。本研究结果显示，观察组患者的乳房外观满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。主要是因为传统的开放保乳术虽然可以保留乳头乳晕复合体，保留了乳房的轮廓，但仍会在乳房上遗留长约10 cm的疤痕，同时腋窝还需要开第二个切口处理腋窝淋巴结，对乳房外观影响仍然较大，不能达到最佳美观要求[16]。而单孔充气法腔镜保乳手术不仅可以保留乳头乳晕复合体，乳房表面无疤痕，而且切口隐蔽于腋窝处，上臂自然状态下可以遮挡切口位置，最大限度地改善了术后乳房美观度，比开放保乳术更具有优势，患者对该术式的接受度更高。

单孔法腔镜技术肿瘤切除效果及乳房美容效果均较为理想，但鉴于腔镜手术的技术特点及肿瘤治疗的无瘤原则，也应严格掌握手术适应症。该术式仅适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，国内学者也多选择肿瘤直径＜3 cm、距离乳头大于3 cm、淋巴结阴性患者进行该术式[8]。术前应根据彩超、钼靶及核磁检查结果仔细评估临床分期，同时应准确评估肿瘤在乳房中的位置，肿瘤必须完全位于腺体层内，如超出腺体表面，术中对腺体表层的游离的过程可能导致肿瘤细胞术中播散风险增加，影响预后。

目前开放的保留乳头乳晕复合体（NSM）、腔镜保留乳头乳晕复合体（NSM）等手术均未常规切除穿刺点皮肤[9，17-18]，均未报道术后出现穿刺点复发，可能与术后的化疗、放疗等综合治疗的完善和进展有关。因此本研究中也未切除穿刺点皮肤，随访期间均未发现局部复发，有待继续随访观察。

本研究仍存在样本量较少、随访时间短等不足之处。目前对于腔镜乳腺癌手术的远期预后情况的文献也较少，笔者拟继续对行单孔充气法腔镜保乳手术治疗乳腺癌患者进行随访，以便能够对比分析单孔充气法腔镜保乳手术与传统开放手术的无病生存率、总生存率等指标，进一步评价该术式的有效性、安全性，评价其在早期乳腺癌中的临床应用价值。

综上所述，单孔充气法腔镜保乳手术治疗早期乳腺癌的近期临床疗效优于开放手术，在根治肿瘤的同时，具有创伤小、并发症少的优势，并能获得更优的美容效果。

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