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难治性强迫症的症状相对于强迫症来说更为棘手，它是一种反复的、持久性的强迫观念和强迫行为[1]。这种观念和行为并不是患者所自愿的，而是一种精神上的被迫式行为，这种明知不可为却始终无法摆脱的状态，严重影响到了患者的人际交往和生活质量[2]。深部脑刺激（DBS）技术是针对功能神经的一种外科手术，自1999年被结合内囊前肢用来治疗强迫症，2009年经食品药品监督管理局（FDA）批准正式用于治疗难治性强迫症，但这种治疗方法往往因为治疗靶点不同，因此治疗疗效和后期的稳定性也是反复无常[3]。本研究采用伏隔核联合内囊前肢作为治疗难治性强迫症观察治疗效果，旨在为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月～2018年7月辽宁省锦州市康宁医院收治的难治性强迫症患者60 例作为对照组，选取2018年8月～2019年8月底辽宁省锦州市康宁医院收治的难治性强迫症患者58 例作为观察组。对照组中，男25 例，女35 例；年龄22～57 岁，平均（44.7±7.5）岁；病程2～3年，平均（2.51±1.05）年。观察组中，男34 例，女24 例；年龄27～55 岁，平均（36.4±7.8）岁；病程1～3年，平均（2.11±1.01）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经辽宁省锦州市康宁医院医学伦理委员会审核批准，患者或家属签署知情同意书。

纳入标准：①患者符合国际疾病分类（ICD-10）中关于难治性强迫症的诊断标准；②耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）总分≥16 分；③能够配合治疗，对治疗的方法没有抗拒或排斥心理及行为。

排除标准：①具有认知功能障碍；②颅内出现肿瘤、出血或存在感染情况；③合并严重的脑器质性疾病；④可以使用标准药物治疗或行为治疗，耐受药物副作用。

剔除与脱落：①治疗过程中不愿继续接受或出现其他症状不适宜进行后期治疗；②中途出现其他器官引发重大病症，需要转科或转院治疗；③治疗过程中，自行服用抗强迫症药物或安排其他治疗。

1.2 方法

两组患者术前均予以常规健康宣教、告知患者手术流程及术前准备。

对照组予以内囊前肢作为深部脑刺激靶点进行治疗干预。在患者清醒下局部麻醉后行定向立体双侧内囊前肢射频毁损术，采用磁共振扫描测定靶点后，计算坐标及扎孔角度，再根据位置于患者头部行4 cm切口进行颅骨扎孔后，向靶点出送射频电极，使其直达内囊，确认患者无不良反应后行50℃/60 s 的秒射频试验，患者四肢无异常后调整至80℃/60 s 将内囊前肢毁损。

观察组在对照组的基础上联合伏隔核同作为深部脑刺激靶点进行手术。①术前24 h 在3.0 MRI 下进行预定位轴位T1、T2、3DT1 及冠状位置T2 薄层扫描，将数据输入Surgery-Plan 计算机（上海医科达医疗器械研发有限公司）系统中制定计划。②手术采用局部麻醉，患者在麻醉后佩戴Le-ksell G（立体定向头架），进行二次1.5 MRI 下定位扫描，将两次扫描图像进行融合对比，确定最终靶点位置及进行刺穿的角度。③手术使用Sceneray 1242 DBS 特制四触点电极（苏州景昱医疗器械有限公司）进行电极植入，该电极四触点都为3 mm，其中两处远端触点在伏隔核内（为核内触点），中间间距为2 mm，两处近端触点在内囊前肢（为核外触点），中间间距4 mm，核内核核外间距为4 mm，总长度为22 mm，双侧核内和核外四触点分别串联，同意电极之间的核内外触点断开，即实现两靶点分别刺激的效果。④手术过程中，要临时刺激患者情绪、心率变化以用来验证靶点位置是否正确。⑤确认靶点位置后，对患者进行全麻，再将刺激发生器植入体内右侧锁骨处，测试电阻无故障即可将伤口缝合，手术结束。

1.3 观察指标及评价标准

采用Y-BOCS 量表评估两组患者治疗前和治疗后6 个月症状的严重程度；采用汉密尔顿焦虑（HAMA）评分、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、90 项症状清单（SCL-90）评估两组患者治疗前和治疗后6 个月的精神状态；比较治疗后6 个月内两组患者的复发率。

①Y-BOCS 量表共计10 小题，其中1～5 小题为强迫思维，6～10 小题为强迫行为。每题共计五个选项，分为“0（完全无强迫思维/行为）”“1（稍微/＜1 h）”“2（中度/1～3 h）”“3（重度/＞3～8 h）”“4（极度/＞8 h）”。＜6 分为无强迫思维或行为，6～15 分为轻度严重，16～25 分为中度严重，＞25 分为重度严重。总分40 分，分数越高，强迫表现越明显。②HAMA 所有项目采用0～4 分的5级评分法。0 分为无症状；1 分为轻度焦虑；2 分为中度焦虑；3 分为重度焦虑；4 分为极重度焦虑。总分56 分，分数越高，焦虑情绪越严重。③HAMD所有项目采用0～4 分的5 级评分法。0 分为无症状；1分为轻度抑郁；2 分为中度抑郁；3 分为重度抑郁；4分为极重度抑郁。总分68 分，分数越高，抑郁情绪越严重。④SCL-90 共有90 个项目，采用10 个因子分别反映10 个方面的心理症状情况，即躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性和其他。本研究采用其中的强迫症状分量表对患者进行评估，≤2 分表示患者临床症状消失；＞2.0～2.5 分表示临床症状减轻；＞2.5 分表示症状无变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后Y-BOCS 评分的比较

治疗前，两组患者的Y-BOCS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后6 个月，两组患者的Y-BOCS 评分低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后Y-BOCS 评分的比较（分，

±s）

2.2 两组患者治疗前后精神状态的比较

治疗前，两组患者的HAMA、HAMD、SCL-90 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后6 个月，两组患者的HAMA、HAMD、SCL-90 评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后精神状态的比较（分，

±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05

2.3 两组患者治疗后6 个月内复发情况的比较

治疗后2 个月内，两组患者均未复发；自治疗后第3 个月起至治疗后第6 个月，两组患者均出现复发情况。治疗后6 个月内，观察组患者术后总复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗后6 个月内复发情况的比较（n）

3 讨论

强迫症是作为临床常见的神经障碍疾病，主要表现为思维或动作中经常性反复出现同一种概念或是不停的重复着某一个固定动作，而难治性强迫症，更是在此基础上出现了干预治疗后病情反弹，症状复发的情况，严重影响了患者的正常生活，更有甚者会致使患者大脑部分功能受到损伤[4-10]。

DBS 技术最早出现在20世纪90年代，即通过手术将电极植入患者脑部，对脑部结构或环路特定区域进行局部电刺激，形成一种即可逆又可调的脑部刺激手段，这种形式手段能够以连续脉冲的方式刺激深部脑组织的特定区域，以达到治疗效果[5]。手术过程中选择的靶点多以内囊前肢、丘脑底核、腹侧内囊以及腹侧纹状体为主，但这些部位不仅容易造成手术性大出血、癫痫、认知功能出现障碍、人格发生改变等风险，而且在对于难治性强迫症是往往难以彻底根除[6，11-13]。伏隔阂作为人体中经典情感环路（腹内侧前额皮层/前扣带回-伏隔核-丘脑-皮质回路）中最为关键的一环，它对人体情绪的调控是极为重要的，作为中型多棘神经元，它的主要输入中含有VTA 多巴胺成分，因此也被认为是大脑的快乐中枢，对食物、性、毒品等有刺激反应[7，14]。选用伏隔核联合内囊前肢作为深部脑刺激靶点对难治性强迫症进行治疗，在进行联合靶点刺激时，伏隔核能起到辅助内囊前肢降低患者焦虑情绪，减轻暴露于强迫症诱发因素时造成的痛苦，平复患者情绪使得患者内心趋于平静，最终使得强迫症症状缓解和趋向稳定[8，15]。本研究中，治疗后6 个月，观察组Y-BOCS、HAMA、HAMD、SCL-90评分低于对照组，观察组的总复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示联合伏隔核靶点的治疗效果优于单一靶点，同时还能改善患者的精神状态，降低复发率，具有一定的临床价值。

综上所述，伏隔核联合内囊前肢作为深部脑刺激靶点对难治性强迫症进行治疗，不仅能够缓解强迫症的症状，而且能够减少难治性强迫症的反复，值得推广应用。

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