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脑内血肿在临床上很常见，多为高血压脑出血，部分可因脑动脉瘤、血管畸形、肿瘤、凝血功能异常引起出血。脑内血肿可对周围脑组织产生占位效应，可引起脑组织的灌注下降及脑组织移位；另一方面其继发出现的脑水肿可加重周围脑组织的缺血缺氧，引起一系列脑功能障碍[1-2]。当脑出血量较多，达30～50 mL时，对周围脑组织的破坏特别明显，甚至可引起脑疝而危及生命。因此，当脑内血肿量较大时，尽快清除血肿是临床上经常面临的任务。传统上基层医院开展脑内血肿钻引流术，该技术属于微创手术，但存在再出血、血肿清除率低下等问题，临床上效果欠佳。近年来随着神经内镜技术的发展，采用该技术清除脑内血肿较之前的血肿穿刺引流术有很多优势。该技术可术中进行止血，彻底清除血肿，有利于神经功能的恢复[3-4]。本研究针对此技术与传统的脑内血肿钻孔引流术进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2020年6月揭阳市人民医院收治的40 例脑内血肿患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分成实验组和对照组，每组各20 例。实验组中，男9 例，女11 例；年龄38～70 岁；平均（58.5±9.2）岁；基底节区脑内血肿14 例，顶叶脑内血肿3例，颞叶脑内血肿2 例，枕叶脑内血肿1 例。对照组中，男13 例，女7 例；年龄41～79 岁；平均（65.2±12.8）岁；基底节区脑内血肿10 例，顶叶脑内血肿5 例，额叶脑内血肿4例，颞叶脑内血肿1 例。两组的性别、年龄及血肿类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：患者均行头颅CT 检查提示脑内血肿。排除标准：①凝血功能障碍患者；②经溶栓或介入取栓患者；③肿瘤卒中患者；④动脉瘤或血管畸形出血患者；⑤脑干出血患者。

1.2 方法

实验组采用神经内镜下脑内血肿清除术。手术方法：患者全身麻醉后，根据CT 片定位患者出血位置，在血肿最大截面位置标记好，避开外侧裂及皮层功能区，行长度5 cm 的直切口，用铣刀形成直径2 cm 骨窗。用脑穿刺针穿刺血肿，抽出见暗红色血凝块后，置入内镜通道，在通道内神经内镜直视下用吸引器进行操作，对血肿边吸除边缓慢推进通道，至血肿底部可见白色脑组织，调整内镜及通道的角度，清除各个角落的血肿，必要时0°镜可换成30°镜。如出现活动性出血，可用双极电凝止血处理。止血彻底后，在血肿腔内覆盖止血纱，留置引流管，骨瓣回复接骨板固定。术后将引流管连接美敦力体外引流及监测系统，控制引流速度和计算引流量。抬高引流装置则可粗测颅内压。通过引流装置可注入尿激酶溶解血块。

对照组行脑内血肿钻孔穿刺引流术。方法为：根据CT 片定位患者出血位置，行长度为3 cm 的直切口，钻孔后对脑内血肿行穿刺引流。对照组则不接美敦力体外引流及监测系统。

两组患者手术后经复查头颅CT 发现有血肿残留的，可通过引流管注入尿激酶（武汉人福药业有限责任公司，国药准字H42021792，生产批号：22620007-2，100 000 U/瓶）20 000 U，2 次/d。根据患者进行复查的结果为其决定尿激酶的使用时间及引流的时间。

1.3 观察指标及评价标准

术后比较两组血肿清除率、引流管留置时间、术后打尿激酶比率、格拉斯哥预后分级（GOS）评分以及有无过度引流等。血肿清除率=清除掉的血肿量/原血肿量。根据术后头颅CT 检查计算两组血肿清除率。术后头颅CT 检查有无过度引流。GOS：1 分：死亡；2 分：植物生存仅有最小反应；3 分：重度残疾；4 分：轻度残疾；5 分：恢复良好。脑脊髓过度引流的头颅CT表现为脑室变小、变窄，出现硬膜下积液或积血，有该表现记录为阳性，如无则记录为阴性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验或方差分析；计数资料采用百分数表示，组间比较采用χ2 检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血肿清除率和引流管留置时间的的比较

实验组血肿清除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组引流管留置时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者血肿清除率和引流管留置时间的比较（

±s）

2.2 两组患者术后使用尿激酶比率的比较

实验组中有4 例（20.0%）使用尿激酶，对照组中有13 例（65.0%）使用尿激酶，实验组术后使用尿激酶比率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.236，P＜0.05）。

2.3 两组患者GOS 评分的比较

实验组GOS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者GOS 评分的比较[n（%）]

2.4 两组患者术后行头颅CT 检查过度引流的比较

对照组中有4 例（20.0%）过度引流阳性，实验组均无过度引流，实验组过度引流发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.889，P＜0.05）。

3 讨论

脑内血肿是由脑内血管破裂出血所致，可因外伤、高血压、动脉瘤、血管畸形、脑瘤卒中等多种原因引起[5-6]。脑内血肿量比较大的时候需手术治疗[7]。脑内血肿的手术治疗传统上一般有两种手术方式[8]。一种方式是在较大型的医院，拥有显微镜，可行显微镜下开颅脑内血肿清除术。手术需形成较大的骨瓣，然后由脑皮质开始，避开外侧裂及功能区造瘘进入血肿腔。该种类型的手术除了设备要求外，还要有较熟练的显微技术，在手术通路方面对脑组织创伤相对较大。另一种是在基层医院，一般采用脑内血肿穿刺引流术，有软通道和硬通道。软通道为在颅骨钻孔后用硅胶管穿刺至血肿腔。硬通道则为用锥颅针直接锥入血肿腔。该手术操作简单，设备要求不高，但存在盲穿、穿刺位置不理想、不能止血等风险。如出现活动性出血，可引起不良后果。手术血肿清除率低，一般术后在残留血肿的周围水肿明显[9]。

近年来，随着微创理念在医学界的深入，神经内镜技术在神经外科的发展引来了春天[10]。神经内镜技术对很多医院来说是一种新技术。在神经外科领域，其在脑内血肿清除术、垂体瘤切除术是一个突破口[11]。神经内镜在脑内血肿清除方面拥有强大的优势。该手术切口小，节约了开颅时间；手术通道形成简单，无需造瘘，对周围脑组织损伤小；手术视野清晰，对显微镜无法到达的盲区可清楚显露；可对血肿进行吸除、对出血部位可进行止血、血肿清除率高[12]。因此患者术后并发症少，再出血风险小，脑功能恢复快。与显微镜开颅手术比较，手术切口较小，无需造瘘，术野清晰，由于角度可以变换可到达血肿边缘[13-14]。与穿刺引流术比较，可进行血肿清除，止血操作，避免盲目穿刺，防止术中及术后的再出血[15-19]。

神经内镜技术在脑内血肿清除方面具有非常好的前景。但并非所有脑内血肿都适合。一般认为需满足几个条件：①出血量30～50 mL，脑疝前期；②经头颅CTA 检查排除动脉瘤或血管畸形；③脑干出血、肿瘤卒中除外。脑内出血量很大，已经出现脑疝，需开颅去骨瓣减压，防止术后的脑水肿，故不适合内镜手术。动脉瘤或血管畸形需先处理原发病，目前一般不适合内镜手术。脑干出血由于位置危险，一般不建议手术。肿瘤卒中因肿瘤性质不明，内镜手术吸除困难，目前一般不建议，随着手术设备的进步及手术操作的熟练，将来也可以胜任。

本研究将神经内镜技术与传统血肿穿刺引流术比较，结果显示，实验组血肿清除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因为神经内镜下可直接清除血肿，同时进行止血操作，所以术后复查头颅CT 血肿残留或者再出血的概率都比较少。本研究结果显示，实验组引流管留置短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组由于血肿清除率高，术后引流管留置时间就相应减少，可极大地减少颅内感染的发生率。实验组术后打尿激酶比率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。钻孔引流多数情况下需要打尿激酶溶解血块，并且打尿激酶的次数也比较多，会增加颅内感染的发生率。实验组格拉斯哥预后评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组由于及时快速地清除血肿，解除脑组织压迫，有利于脑组织的修复，因此预后优于对照组。

术后的引流管的重要性经常被忽略，故而可出现引流过快或引流过度，严重还可出现颅内感染[20-21]。过快或过度引流常可导致低颅压，而低颅压可使脑积液分泌增多，吸收减少，可能诱发脑积水的发生。引流过度还可以导致急性硬膜下血肿形成，其原因是引流过度后颅内压降低迅速，皮层桥静脉撕裂所致[22-23]。因此，手术后本研究将引流管连接美敦力体外引流及监测系统，可进行引流速度的控制和引流量的计算。抬高引流装置则可粗测颅内压。该装置可避免出现过快及过度引流。本研究结果显示，对照组过度引流发生率高于实验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这对患者的康复很重要，避免出现再次损伤。当患者改变体位、头部高度发生改变时，需对准外耳道重新调零，适当调整标尺上水柱的高度，使颅内压维持在正常水平。手术后经复查头颅CT 发现有血肿残留的，可通过该装置注入尿激酶20 000 U，2 次/d。根据患者进行复查的结果为其决定尿激酶的使用时间及引流的时间。

综上所述，采用神经内镜技术结合术后控制性引流治疗脑内血肿是一种微创有效的方法，适合在基层医院开展。

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