胸腰椎是人体主要的承重部位，多因高能量的损伤导致爆裂性骨折[1]。胸腰段A3 型骨折是临床骨科常见的骨折类型之一，较易导致脊髓神经受损，甚至造成患者截瘫[2]。传统后正中入路椎弓根螺旋钉内固定是目前临床治疗胸椎爆裂性骨折的主要治疗方式，其在脊柱三柱固定生物力学上具有独特优势，可为脊柱提供更佳的稳定性[3]。然而传统后正中入路手术往往需要对腰背肌群进行完整剥离，创伤较大，术后慢性疼痛及并发症发生率较高。经Wiltse 入路由Wiltse提出，是一种经多裂肌与最长肌间隙的经椎旁肌间隙入路，无需对肌肉进行剥离，可直接显露横突及关节面，并在直视下置入固定钉，术后不会形成瘢痕组织[4-5]。本研究对比分析了传统后路与经Wiltse入路结合伤椎置钉内固定治疗老年A3型胸腰段骨折的效果，以期为临床提供更好的治疗方案，现报道如下。

选取2018年6月～2019年6月江西省全南县人民医院及赣州市人民医院收治的78 例老年A3 型胸腰段骨折患者进行研究，按随机数字表法分为对照组（n=39 例）与研究组（n=39 例）。对照组中，男25 例，女14 例，年龄61～76 岁，平均（68.11±2.29）岁；骨折原因：车祸伤20 例，高处坠落伤14 例，其他5 例；损伤节段：T12 14 例，L1 16 例，L2 9 例。研究组中，男23 例，女16例，年龄60～79 岁，平均（68.40±2.00）岁；骨折原因：车祸伤18 例，高处坠落伤17 例，其他4 例；损伤节段：T12 17 例，L1 15 例，L2 7 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者签署知情同意书，研究经全南县人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①患者诊断与《实用骨科学》[6]第二版中相关诊断相符合；②患者AO 分型为A3 型；③患者术前均行CT、X 线或磁共振成像（MRI）检查确诊为爆裂性胸腰段骨折；④患者椎管占位率＜30%；⑤患者未出现神经根和脊髓损伤表现；⑥患者临床资料完整；⑦患者愿意接受随访。排除标准：①胸腰段跳跃性骨折、多阶段骨折患者；②伴有三柱损伤、神经损伤患者；③合并严重软组织损伤、骨质疏松及内科疾病患者；④椎体解剖机构存在异常患者。

患者均采用气管插管全身麻醉。研究组采取经Wiltse 入路伤椎置钉内固定治疗：患者麻醉成功后选取俯卧体位，使用腰桥体位架将腹部悬空，经C 臂机对骨折节段予以定位，将骨折椎体平面作为中心，沿棘突作一纵行切口，8～10 cm，将皮肤、皮下及胸腰背筋膜逐层切开，从腰背筋膜表面潜行分离，至正中切口处约2 cm，探寻最长肌间隙及多裂肌，将胸腰筋膜纵行切开，钝性分离最长肌间隙及多裂肌，使横突与关节突显露，对小关节外侧部分予以电凝剥离，采用横突基底部与上关节突外缘中点或采用人字嵴定位法行椎弓根螺钉置入，并安装预弯棒，撑开复位，对术野进行清洗并放置引流管，最后逐层缝合。对照组采取传统手术入路伤椎置钉内固定治疗：选取后正中切口，逐层切开皮肤、皮下及胸腰背筋膜后，于棘突双侧骨膜下对椎旁肌进行剥离，直至椎板、横突及小关节突，将两侧椎旁肌予以牵开，使椎弓根螺旋钉进钉点显露，其余步骤同研究组。

比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量及术后并发症发生情况。比较两组患者术前、术后1、6及12 个月的疼痛、腰痛功能及后凸Cobb 角（采用侧位X 线片伤椎上位椎体上终板线及下位椎体下终板线的垂直线夹角表示）。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患者术后腰背部疼痛程度，画一条长10 cm 的粗线，分别于两端标注无痛（0 分）和剧烈疼痛（10 分）字样，根据患者感受程度，在直线上相应部位做记号，从无痛端至记号间的距离即为疼痛评分分数，评分越高代表疼痛越剧烈[7]。采用Oswestry 功能障碍指数（ODI）评估患者腰痛功能，该量表包含坐位、站立、行走、提举重物、自理、社会、睡眠、疼痛、旅行及性生活等10 个主要项目，每个项目分值为0～5 分，评分越高提示功能障碍越严重[8]。

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，不同时间点计量资料比较采用重复测量方差分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

研究组手术时间短于对照组，术中出血量和术后引流量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组手术指标的比较（±s）

整体分析发现：两组患者的VAS 评分、ODI 评分及后凸Cobb 角在时间、组间、交互作用方面的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术前VAS 评分、ODI 评分及后凸Cobb 角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、6 及12 个月，两组VAS 评分、ODI 评分及后凸Cobb 角均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1、6 及12 个月，研究组的VAS 评分、ODI评分及后凸Cobb 角低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组手术前后VAS 评分、ODI 评分及后凸Cobb 角的比较（±s）

 

与对照组术后同期比较，*P＜0.05；与本组术前比较，#P＜0.05

研究组1 例患者（2.56%）切口皮肤缓愈，经积极换药后基本愈合，对照组2 例（5.13%）切口发生感染，积极清创后基本愈合。两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.347，P=0.556）

胸腰椎A3 型骨折主要是因高能量外力作用所致，病情严重情况下可导致神经脊髓压迫损伤，而且胸腰椎段是机体活动的重要组成部分，一旦骨折未得到及时有效治疗，导致脊柱生理弯曲消失，功能受到限制，甚至造成截瘫[9]。手术是目前临床治疗胸腰段骨折的常见方式，目的在于减少椎管压力、矫正畸形及重建脊柱稳定，通常会根据患者受伤阶段、骨折类型及自身生理特点选取合适手术方式[10-11]。

传统后正中入路椎弓根内固定术是治疗胸腰椎骨折常见手术术式，然而该术式会广泛剥离椎旁肌肉，导致椎旁肌受损，术中出血量增多[12]。经Wiltse 入路于1968年由Wiltse 等学者提出，随着微创技术的快速发展，经Wiltse 入路被广泛用于胸腰椎体骨折患者[13-14]。本研究结果显示，研究组患者手术时间短于对照组，术中出血量和术后引流量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示经Wiltse 入路结合伤椎置钉内固定术更有助于缩短手术时间、减少术中出血量及术后引流量，与既往研究报道[15]相似。究其原因为经Wiltse 入路结合伤椎置钉内固定术从最长肌、多裂肌进入，能直接暴露上下关节突肌外侧的横突，确定进针点，减少软组织损伤，降低手术时间及出血量，同时缝合腰背筋膜后，肌肉能紧密贴敷，肌间隙完全封闭，未留死腔，切口出血量及引流量更少[16-17]。同时本研究随访发现，研究组患者术后疼痛VAS 评分、ODI评分及后凸Cobb 角低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示经Wiltse 入路结合伤椎置钉内固定术术后疼痛轻且疗效更佳。分析原因为该术式无需剥离肌肉，术后肌间瘢痕组织不易形成[18]，采用间隔钝性分离肌束，能减轻多裂肌的损伤，确保保留后方韧带复合体完整的同时，起到常规手术撑开椎体复位及矫正Cobb 角的效果[19]。本研究结果还显示，两组术后均有并发症出现，经Wiltse 入路患者的术后并发症发生率较低，1 例患者切口皮肤缓愈，可能因手术初期切口偏小，术中牵拉破坏皮肤血流供应所引起，经积极换药后基本愈合；而传统后正中路治疗患者有2 例切口发生感染，可能原因为与手术创伤过大密切相关，积极清创后基本愈合。由于纳入样本量偏少，两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，经Wiltse入路结合伤椎置钉内固定治疗老年A3型胸腰段骨折具有术中出血量少、术后疼痛轻及术后恢复快等特点。但本研究有一定不足，如纳入病例数较少、单中心研究，随访时间偏短，后续需增加纳入病例、研究中心及随访时间进一步证明其应用效果。

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Clinical study on the treatment of type A3 thoracolumbar fracture in the elderly by Wiltse approach combined with internal fixation of the injured vertebra with screws

CHEN Wei1 QIU Hai-tao1 PAN Qi-lin2 CHEN Qin2 LI Qiao-xin1 XU Li-mei3
1.Department of Orthopedics,Quannan People′s Hospital,Jiangxi Province,Quannan 341800,China;2.Department of Orthopedics,Ganzhou People′s Hospital,Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China;3.Department of Orthopedics,Quannan Maternal and Child Health Care Hospital,Jiangxi Province,Quannan 341800,China

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of Wiltse approach combined with internal fixation of the injured vertebra with screws in treatment of type A3 thoracolumbar fracture in the elderly.Methods A total of 78 elderly patients with type A3 thoracolumbar fractures admitted to Quannan People′s Hospital and Ganzhou People′s Hospital of Jiangxi Province from June 2018 to June 2019 were selected as the research objects,and they were divided into control group(39 cases)and study group(39 cases)according to the random number table method.The control group was treated with internal fixation of vertebral screw through the traditional surgical approach,and the study group was treated with internal fixation of vertebral screw through the Wiltse approach.The operative time,intraoperative hemorrhage,postoperative drainage and postoperative complications were compared between the two groups.The pain score(visual analogue scale [VAS]),Oswestry disability index(ODI)and kyphosis Cobb angle were compared between the two groups at before operation,1 month after operation,6 months after operation and 12 months after operation.Results The operation time of the study group was shorter than that of the control group,intraoperative hemorrhage and postoperative drainage were less than those in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).There were no significant differences in VAS scores,ODI scores and kyphosis Cobb angle between the two groups at before operation(P＞0.05),but the VAS scores,ODI scores and kyphosis Cobb angle of the study group were lower than those of the control group at 1 month,6 months and 12 months after operation,the differences were statistically significant(P ＜0.05).There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups(P＞0.05).Conclusion Wiltse approach combined with internal fixation of the injured vertebra with screws is effective in the treatment of type A3 thoracolumbar fractures in the elderly,with less intraoperative hemorrhage,less postoperative pain and faster postoperative recovery.

[Key words]Wiltse approach;Traditional post median approach;Internal fixation;Thoracolumbar fracture

[基金项目]江西省赣州市指导性科技计划项目（GZ2019ZSF 388）

[作者简介]陈威（1984-），男，本科，主治医师，研究方向：骨科

（收稿日期：2020-07-30）