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宫颈癌是妇科常见生殖系统恶性肿瘤病变，发病率位居女性恶性肿瘤的第二位，死亡率位于第4 位[1-2]。研究发现，合并腹主动脉旁淋巴结转移的宫颈癌患者多数处于疾病中晚期，预后较差，现阶段针对盆腔淋巴结阳性的宫颈癌患者，同步放化疗是标准治疗方案[3]。另外，黄蕾等[4]研究显示，腹主动脉旁淋巴结复发是放化疗后常见的复位部位，提示标准放化疗无法达到消除此区域转移灶的效果。针对这一问题，临床有学者提出针对中晚期合并盆腔淋巴结阳性宫颈癌患者，可选择采用腹主动脉旁淋巴引流区预防性放疗方法[5]。一般而言，放疗时肿瘤体积越大、疗效越差，需要增加照射剂量尽可能缩减瘤体体积，因此在放疗期间多辅助化疗方案来达成这一目标，增强放疗敏感性。本研究拟观察腹主动脉旁淋巴引流区预防性放疗的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月～2017年10月江西省妇幼保健院收治的81 例中晚期合并盆腔淋巴结阳性宫颈癌患者作为研究对象，按照随机数表法分为对照组（40例）与研究组（41 例）。对照组中，年龄28～65 岁，平均（46.8±2.1）岁；病程15 d～5 个月，平均（2.6±0.8）个月；病理类型：鳞癌30 例、腺癌5 例、腺鳞癌5 例。研究组中，年龄28～65 岁，平均（46.9±2.3）岁；病程12 d～5 个月，平均（2.7±0.9）个月；病理类型：鳞癌31 例，腺癌6例，腺鳞癌4 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①经MRI 检查，符合宫颈癌的诊断标准[6]；②PET-CT 检查显示淋巴结直径≥10 mm，提示伴有腹主动脉旁淋巴结转移；③盆腔淋巴结阳性；④意识清楚，临床资料完整，能够正常语言交流及填写；⑤签署知情同意书。排除标准：①合并其他脏器病变者；②凝血指标异常及免疫功能障碍者；③伴有认知功能障碍者；④依从性差，不能配合研究者。

1.2 方法

对照组采用卡铂+紫杉醇脂质体化疗方案。第1 d静脉滴注紫杉醇脂质体（南京绿叶制药有限公司生产，生产批号：H200303）60 mg/m2，滴注前0.5 h 服用西咪替丁[重庆科瑞制药（集团）有限公司生产，生产批号：H200503]300 mg+肌肉注射苯海拉明（青岛黄海制药有限责任公司生产，生产批号：H200803）+口服昂丹司琼（福安药业集团宁波天衡制药有限公司生产，生产批号H200705），预防消化道症状。滴注前6、12 h 分别服用地塞米松（广东华南药业集团有限公司生产，生产批号：H200604）3.75 mg，静脉注射卡铂（齐鲁制药有限公司生产，生产批号：H200705），给药剂量为用药时曲线下面积（AUC）×（肌酐清除率+25）。AUC 取2，同步放化疗治疗，每周1 次，共5 周。

研究组在对照组基础上，实施腹主动脉旁淋巴引流区预防性放疗。临床靶体积（CTV）包括腹主动脉旁、髂内、子宫颈等。上界：L2 椎体上缘，若存在肿大的淋巴结，将界限调整至结节上方2 cm 位置，根据阴道累及情况确定下界位置。前界：腹主动脉旁下腔静脉前方5 mm。后界：椎体前缘。两侧界：腰大肌内侧缘。计划靶体积（PTV）：CTV 外扩上下左右后方均0.6 cm，前方1 cm，可能会累及的器官，包括直肠、脊髓、小肠、肾脏等。剂量：选用45 Gy，1 次1.8 Gy，共25 次。可能累及器官的使用剂量：直肠45 Gy 的受照体积、膀胱45 Gy 的受照体积、小肠30.0 Gy 的受照体积、脊髓最大剂量、肾脏15.0 Gy 的受照体积分别≤40%、40%、40%、45.0 Gy、50%。盆腔淋巴结肿大同步加量55 Gy，1 次2.2 Gy，共25 次。

1.3 观察指标及评价标准

①治疗后复查影像学，根据实体瘤疗效评价标准RECIST（1.1 版）[7]评价治疗效果。完全缓解（CR）：肿瘤病变完全消失，疗效维持＞4 周；部分缓解（PR）：肿瘤病灶最大直径×最大垂直横径缩小＞50%，病灶未增大及出现新的病灶，疗效维持＞4 周；稳定（SD）：肿瘤病灶最大直径×最大垂直横径缩小≤50%，未出现新的病灶，疗效维持＞4 周；进展（PD）：肿瘤病灶最大直径×最大垂直横径＞25%，或出现新病灶。疾病控制率=（CR+PR+SD）例数/总例数×100%。②参考不良反应通用术语标准3.0 版[8]统计两组急性放化疗不良反应发生情况，包括胃肠道反应、骨髓抑制。③统计两组1、

2、3 年累计生存率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疾病控制率的比较

研究组疾病控制率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者疾病控制率的比较[n（%）]

2.2 两组患者急性放化疗不良反应发生情况

两组患者急性放化疗的胃肠道反应和骨髓移植发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者急性放化疗不良反应发生情况[n（%）]

2.3 两组患者累计生存率的比较

两组患者1年生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组2、3年累计生存率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者累计生存率的比较[n（%）]

3 讨论

有研究发现，宫颈癌淋巴结转移模式是从盆腔逐步转移至腹主动脉旁淋巴引流区，很少见到跳跃式转移的现象[9]。宫颈癌患者单纯给予盆腔放化疗后，8年腹主动脉旁淋巴结复发率为11.6%，疾病复发后3年、5年生存率分别为35%、28%，预后不良[10]。为了改善患者的生存情况，国内外有学者认为，针对局部晚期宫颈癌患者，于腹主动脉旁淋巴引流区实施预防性放疗治疗能够降低疾病复发率、远处转移率[11]。腹主动脉旁淋巴结生理解剖位置特殊，周围存在脊髓、小肠等重要脏器，以往所用放疗方式在杀伤肿瘤细胞的同时，不可避免会对正常器官及细胞组织造成毒副反应，部分患者可能因耐受性差而放弃治疗。而中晚期合并盆腔淋巴结阳性患者肿瘤细胞并未大面积扩散，针对此类局部宫颈癌患者为了防止腹主动脉旁淋巴结转移，在此区域开展预防性放疗治疗一方面能够减少重要脏器组织结构不必要的照射，如降低直肠、脊髓、小肠、肾脏的受量，另一方面也可防止腹主动脉旁淋巴结发生转移。对于中晚期宫颈癌而言，多数研究证实同步放化疗的效果显著优于单纯放疗，且能够增强放疗敏感性及效果[12-13]。本研究所用卡铂+紫杉醇脂质体是宫颈癌治疗中常用化疗方案，与单药顺铂同期化疗方案相比，可减少化疗药物使用剂量，杀灭病灶细胞组织及降低瘤体体积，便于发挥放疗最大效应。本研究在化疗基础上联合腹主动脉旁淋巴引流区预防性放疗治疗，治疗后研究组患者疾病控制率明显高于对照组，且远期疗效调查结果显示，研究组2、3年生存率较高，可见这一放疗方案具有良好的近远期效果。

腹主动脉旁淋巴引流区预防性放疗治疗涉及到的重要器官多，因此不良反应是患者关注的重点问题。Chen 等[14]研究中报道，预防照射治疗组3、4 级急性血小板减少症发生率与盆腔放疗相比较高，但不同程度胃肠道反应差异不大，总体而言，预防照射治疗可能会增加不良反应发生风险及症状严重程度。本研究结果所示，两组急性放化疗不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与上述分析存在差异，这主要与是否联合化疗方案相关，但联合方案与单一化疗方案相比并未大幅增加患者的身体损害，提示这一方案具有可取之处。且近年来伴随放射治疗技术的进步，多种放疗技术逐步在临床得到推广，对腹主动脉旁淋巴引流区预防性放疗治疗的不良反应控制优势将会大大改善，同时对病灶周围的脏器也会给予最大化保护。此外在放疗靶区设置上，通过循证支持发现，所有阳性腹主动脉旁淋巴结均低于左肾静脉水平，腔静脉右侧则低于L2 水平，仅3%高于这一位置，因此将靶区上界设置为L2 椎体上缘，严格控制照射面积。剂量确定方面，腹主动脉旁淋巴引流区预防性放疗治疗的常用剂量为40～45 Gy，有研究报道，当照射剂量为45 Gy 时，此处区域照射失败率＜5%，能够消除淋巴结为转移灶，这一点是本研究设置照射剂量的有利依据[15]。

综上所述，中晚期合并盆腔淋巴结阳性宫颈癌临床治疗中，给予腹主动脉旁淋巴引流区预防性放疗的效果显著。为了保证疗效及控制不良反应，就诊患者一定要确定好适应症及加强不良反应预防、监测。

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