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髋臼骨折是一种高能量损伤，多见于交通伤或高处坠落伤[1]。此外，随着骨质疏松患者在老年人群中的比例不断升高，低能量损伤所造成的髋臼骨折患者数量也在逐年增加[2-3]。髋臼位于骨盆深处，毗邻各盆腔脏器，周围血管丰富，骨折类型多样，其诊治一直是创伤骨科的一大难点[4]。髋臼四边区是髋臼内侧的四边形区域，有阻挡股骨头向内侧移位的功能，当发生髋臼骨折时，四边区常常受累。四边区位于真骨盆内，骨质菲薄，毗邻重要血管神经，术中复位及固定困难，往往给内固定治疗带来巨大挑战[5]。本文就髋臼四边区骨折的特点、手术入路及内固定治疗方式阐述如下。

1 髋臼及四边区解剖

Judet 等[6]提出了双柱理论，将髋臼及周围结构划分为前柱、后柱。髂骨和耻骨的结合形成前柱，它自髂骨后上方向下沿着骨盆边缘延伸到耻骨结节。后柱由部分髂骨及坐骨构成，自坐骨大切迹前方，经髋臼中心延伸至坐骨结节。前后柱呈树杈状，环抱住鸟巢样的髋臼，在内侧面会合于四边区。Bircher 等[7]认为四边区并不属于前后柱，并将它描述为菲薄的“第三柱”，有阻挡股骨头向内侧移位的作用。Elnahal 等[8]通过尸体解剖研究，并结合Bircher 等[7]对四边区的认识，将四边区描述为由坐骨大孔前缘、闭孔后缘、骨盆上缘、坐骨棘与闭孔下缘水平连线所围成的四边形区域。

2 髋臼骨折的分型

髋臼解剖结构与受伤机制的复杂性导致了髋臼骨折类型的多样性，分类也有多种，临床应用较为广泛的是Letournel-Judet 分型，它将髋臼骨折分为简单骨折及联合骨折或复杂骨折。简单骨折指累及前柱、后柱或两者的单一骨折，包括前柱、前壁、后柱、后壁及横行骨折。联合骨折为累及髋臼两处或两处以上的骨折，包括“T”形骨折、后壁加后柱骨折、后壁加横行骨折、前壁或前柱加横行或后半横行骨折、双柱骨折。上述骨折分型中，除了单纯前壁及后壁骨折外，其他骨折类型都可能合并四边区骨折，四边区骨折并非一种独立的骨折类型。

3 四边区骨折分型及骨折线特点

近年来有学者[8]将四边区骨折定义为四边区部分或完全从两柱中分离的骨折，并将这类骨折分为四个亚型：①不完全分离简单型；②不完全分离粉碎型；③完全分离粉碎型；④完全分离简单型。但在他们纳入的病例中，暂不存在亚型4 这样的骨折。另外，在该研究中，对于只是骨折线经过四边区，但四边区未从两柱中分离的骨折并未被定义为“四边区骨折”。Yang等[9]根据Elnahal 等[8]对四边区的定义，用“a、b、c、d”四点分别代表前后柱交点、闭孔沟、闭孔后缘、和坐骨棘，以这四点连接起来形成的区域来代表四边区（图1）。并对累及四边区的骨折线进行分类，将通过ad 和bc 边的骨折线称为高位横型；将通过ab 和cd边的骨折线称为垂直型；将通过ab 和ad 边的骨折线称为高位斜型；将通过bc 和cd 边的骨折线称为低位斜型；将通过ab 和bc 边的骨折线称为前方竖直型；将通过ad 和cd 边的骨折线称为后方竖直型（图2）。在该研究中，高位横型、高位斜型及垂直型骨折线最常见。因此针对累及四边区的髋臼骨折的内固定物在设计时要尽可能覆盖以上三种最常见的骨折线。

图1 四边区示意图

将a、b、c、d 四点连接起来所围成的封闭区域为四边区

图2 四边区骨折线类型

A：高位横型；B：垂直型；C：高位斜型；D：前方竖直型;E：低位斜型;F：后方竖直型

4 累及四边区骨折的手术入路

髋臼骨折常继发于高能量损伤，骨折块移位常>2 mm，且属于关节内骨折，往往需要通过手术进行解剖复位，否则容易导致创伤性关节炎的发生。手术入路必须有利于关节面的解剖复位和稳定固定。骨折类型、局部软组织条件、年龄、受伤到手术的时间间隔以及术者的偏好是影响髋臼骨折手术入路选择的主要因素[6]。目前，髋臼骨折临床常用的手术入路包括前方的髂腹股沟入路、改良Stoppa 入路、腹直肌外侧入路及后方的Kocher-Langenbeck 入路。各种入路均可显露部分髋臼的骨折，尚无一种入路可同时显露和处理所有的髋臼骨折。

4.1 前方入路

4.1.1 髂腹股沟入路髂腹股沟入路切口自髂嵴前2/3的偏内或偏外1 cm 处，弧形朝向髂前上棘，随后沿腹股沟韧带，在耻骨联合上2 cm 恰好跨过中线。这种入路可以很好地暴露骨盆和髋臼的前方和内侧，因此该入路适用于前柱骨折、前壁骨折、前柱伴后半横行骨折等。Peter[10]通过单一的髂腹股沟入路治疗了13 例累及四边区的髋臼骨折，经外侧和中间窗置入重建接骨板，对四边区进行复位并限制其内移。术后平均随访31 个月，髋关节功能优良率达84.6%，无一例患者出现复位丢失。髂腹股沟入路切口较大，解剖结构复杂，术中需仔细解剖并保护股血管，注意保持股血管表面联合肌腱的完整性，以防切断或牵拉撕裂。此外，该入路有一定的股外侧皮神经损伤发生率[6]。

4.1.2 改良Stoppa 入路改良Stoppa 入路切口在耻骨上方2 cm，范围在两侧腹股沟管外环之间。Sram 等[11]认为改良Stoppa 入路可以有效地显露弓状线和整个四边区，在治疗前柱或前壁的移位骨折、横行骨折、T型骨折、双柱骨折、伴后方半横行骨折的前壁或前柱骨折时均有良好的效果。对于累及四边区及伴穹顶压缩的髋臼骨折，改良Stoppa 入路具有一定的优势[12]。Laflamme 等[13]对21 例累及四边区的髋臼骨折老年患者通过改良Stoppa 入路进行了有效的切开复位内固定治疗。其中19 例（90.5%）患者获得满意复位。术中通过改良Stoppa 入路直接暴露四边区，方便内固定物的放置与固定。有研究报道，相比髂腹股沟入路，改良Stoppa 入路能够缩短手术时间、减少术中出血量及输血量，术中无需暴露腹股沟管、股神经等结构，手术创伤较小，术后并发症发生率更低[14]。需要注意的是改良Stoppa 入路易损伤闭孔神经及血管，术中注意将患侧屈髋屈膝松弛髂腰肌，一旦发现“死亡冠”血管，应在直视下结扎，降低损伤血管神经的可能[15]。

4.1.3 腹直肌外侧入路腹直肌外侧切口是指自髂前上棘与脐连线中点至腹股沟韧带中点的纵行切口，其体表投影为腹直肌外侧缘，通过此入路可直视下固定四边区骨折块，在四边区底部置钉也变得更加容易[16-17]。Keel 等[18]通过腹直肌外侧切口入路治疗了20 例累及四边区的髋臼骨折，17 例患者获得满意复位。该报道认为，腹直肌外侧入路可以充分暴露四边区，在骨盆内有更大的空间，利于骨折块的复位和固定。相比髂腹股沟入路，此入路可以减少术中软组织的牵引损伤和腹股沟疝的发生。有学者比较髂腹股沟入路、改良Stoppa 入路及腹直肌外侧切口入路治疗髋臼骨折的临床疗效，认为腹直肌外侧切口入路既解决了不能直视四边区与死亡动脉的问题，又可简化操作，降低血栓的发生，特别适用于四边区的骨折[19-20]。但腹直肌外侧切口入路损伤腹膜的几率约30%[18]，也不适用于既往有盆腔炎症及腹膜炎的患者，有腹部手术史者慎用。

4.2 后方入路

Kocher-Langenbeck 入路（K-L 入路）：K-L 入路起点在髂后上棘远端5 cm 处，弧形跨过髋关节，通过大转子尖后沿股骨干向远端延伸。此入路显露范围从坐骨至坐骨大切迹，可以直视整个髋臼后壁，通过坐骨大切迹可触及四边区。该入路适用于后壁骨折、后柱骨折、横行或T 型骨折。Aly 等[21]通过K-L 入路治疗了12 例髋臼后柱伴四边区受累的髋臼骨折，术后92%的患者获得了良好的疗效。

4.3 其他入路

Sen 等[4]通过髂股入路联合髂腹股沟内侧窗来处理36 例粉碎性四边区骨折，沿髂嵴切口至髂前上棘，并延伸至大腿前外侧。术中行髂前上棘截骨可以松弛肌肉和神经血管束，大大减小了神经血管损伤的机会。Lee[22]通过改良的髂股入路利用双轴复位技术治疗了5 例累及四边区的前柱伴后半横行骨折，全部患者皆获得了解剖复位或满意复位，并且最终的Harris髋关节评分都超过90 分。Jang 等[23]发现对于处理合并有前方移位的前柱骨折块和内侧移位的四边区骨折块的髋臼骨折，改良的髂腹股沟入路比传统的髂腹股沟入路更具优势，术中以改良Stoppa 切口作为内侧窗，结合髂腹股沟入路的外侧窗与中间窗。扩大的内侧窗有利于接骨板的放置。同时，无需充分解剖中间窗可以减少对腹股沟区各结构的破坏，降低医源性疝的发生率。

髋臼骨折往往需要通过开放手术来进行复位与固定，但与入路相关的并发症发生率高达30%[24-26]。因此，许多学者在探索创伤更小的方式来治疗累及四边区的髋臼骨折。Ruan 等[27]在3D 导航透视下使用经皮螺钉治疗了5 例累及四边区的髋臼骨折，平均手术时间仅为20 min。Trulson 等[28]在四具尸体上进行了一项解剖学研究，证明了可以通过标准腹腔镜设备来暴露骨盆环和四边区，并进行接骨板固定。尽管这项技术还需要更深入的临床研究，但它为治疗累及四边区的髋臼骨折提供了新的思路。

5 四边区骨折的内固定方式

四边区骨质薄，位置深，复位固定困难，累及四边区的髋臼骨折属于严重的关节内骨折，应按照关节内骨折的治疗原则处理，切开复位内固定有利于髋关节早期功能锻炼，降低并发症发生率，是目前治疗的“金标准”[29]，其远期疗效主要取决于术中的良好复位和坚强内固定[13]，目前髋臼四边区骨折有以下几种内固定治疗方式。

5.1 螺钉

螺钉在累及四边区的髋臼骨折中应用十分的广泛，即可单独作为拉力螺钉使用，也可配合接骨板使用。单独使用螺钉创伤小，取出方便，可以经皮放置，但放置时有穿入关节腔的风险。Starr 等[30]在2001年首次提出了用螺钉固定累及四边区的髋臼后柱骨折技术，并将该螺钉称为Magic 螺钉。Ruan 等[27]通过三维透视导航经皮放置拉力螺钉治疗累及四边区的髋臼骨折，取得了良好的效果且避免了切开复位所造成的并发症。近来，Karim 等[31]报道了一种新的固定方式。他们对40 例髋臼四边区骨折患者，使用螺钉来阻止四边区向内侧移位。该固定方式的关键在于，在固定前柱骨折时，重建接骨板稍向真骨盆内突出。随后选择长度合适的螺钉，穿过重建接骨板，并摩擦对抗四边区内侧面，而不是直接置入四边区。2011年，Culemann 等[32]基于髋臼双柱理论首次提出了髋臼下螺钉技术。髋臼下螺钉自髂耻隆突外侧，平行于四边区，紧贴髋臼内壁，指向坐骨结节，螺钉同时经过髋臼前后柱，增加了固定强度。髋臼下螺钉技术的提出进一步丰富了累及四边区的前柱骨折，前柱伴后半横行骨折，T 型骨折和双柱骨折的内固定手段。

5.2 钢丝环扎术

钢丝环扎以往常作为临时固定的复位工具，现在也可用于髋臼骨折最终的固定方式。对于固定高位的后柱骨折、横形骨折及部分双柱骨折疗效可靠，并且特别适合骨折块较大的骨质疏松症患者[33]。有不少学者采用单纯钢丝或结合接骨板固定髋臼骨折取得良好疗效。Farid[33]通过前方入路采用钢丝环扎术联合弹性接骨板固定累及四边区的髋臼骨折5 例，钢丝穿过接骨板环抱骨折块能有效维持复位并增加接骨板对四边区的阻挡作用，术后所有患者均获得良好疗效，无复位丢失。Park 等[34]通过改良的Gibson 入路联合前侧微创切口使用3.5 mm 重建接骨板和拉力螺钉，以钢丝为辅助工具，治疗了31 例伴四边区移位的复杂髋臼骨折，其中26 例患者获得满意复位。术后，通过血管造影及肌电图检查，证明了所有患者均无臀上血管、神经损伤。

5.3 接骨板

接骨板是目前治疗髋臼骨折最为广泛的内固定物，包括T 型接骨板、1/3 管型接骨板、重建接骨板以及解剖锁定接骨板等，虽然这些接骨板形态各异，但固定模式主要有以下三种。

5.3.1 “L”型固定模式目前T 型接骨板、1/3 管型接骨板以及重建接骨板等常作为弹簧接骨板使用以支撑髋臼四边区内侧壁。术中将预弯成“L”型的弹簧接骨板一端固定于髂骨上，另一端用于支撑四边区内侧壁，阻挡四边区骨折块内移。Tosounidis 等[35]对30 例累及四边区的髋臼骨折通过髂腹股沟入路进行手术时，通过预弯成“L”型的T 型接骨板固定粉碎的四边区骨折，或使用重建接骨板固定相对简单的四边区骨折，并通过髂耻重建接骨板固定前柱。术后患者髋关节功能评分优良率为69.9%。Zha 等[36]设计的新型髋臼内固定系统，包含髂骨段接骨板和内壁段接骨板，两段接骨板通过单向齿轮连接。其原理为，调节单向齿轮使髂骨段与内壁段接骨板形成一“L”型结构，通过内壁段接骨板板复位并阻挡四边区骨折块，生物力学研究表明该内固定系统具有良好的固定强度。

5.3.2 骨盆缘下固定模式在1994年，Cole 等[37]主张经改良Stoppa 入路直接暴露四边区，用骨盆缘下接骨板复位、固定四边区骨折，并限制其内移。Qureshi等[38]认为，骨盆缘下接骨板可以为累及四边区的髋臼骨折提供坚强固定。这种固定效果是通过将骨盆缘下接骨板放置于与四边区骨折块移位方向相同的平面上获得的，而不是将接骨板放置于与骨折块移位方向垂直或相切的平面。国内学者通过生物力学分析实验证明，在髋臼横行骨折内固定中，骨盆缘下接骨板内固定的稳定性优于前柱接骨板内固定[39]。Laflamme 等[13]采用改良Stoppa 入路结合骨盆缘下接骨板治疗了21 例60 岁以上和（或）合并骨质疏松患者，90.5%的患者获得了优良的复位效果。

5.3.3 骨盆缘上下联合固定模式目前，新型解剖接骨板因其预弯设计及充足的四边区支撑面积而备受青睐[40-41]。这类接骨板的特点在于一体化及预弯设计，主体部分沿骨盆缘走形可固定前柱，侧翼部分伸入真骨盆内支撑四边区，可在骨盆缘上下同时进行固定。Boni 等[40-41]通过改良的Stoppa 入路结合骨盆缘上下联合接骨板可以有效固定累及四边区的髋臼骨折。Schaffler 等[42]使用新型髋臼翼状接骨板治疗了12例累及四边区的髋臼骨折患者，平均随访13.1 个月，大多数患者无并发症出现。国内学者[24]，采用腹直肌外侧入路结合个性化设计3D 打印髋臼翼形接骨板治疗了8 例复杂髋臼骨折，7 例患者获得满意复位，实现了复杂髋臼骨折治疗的精准化、个性化、微创化。此外，陈开放等[43]采用跨弓状缘髋臼四边区阻挡接骨板治疗了18 例患者，骨折复位优良率为83.3%（15/18），末次随访时髋关节功能优良率达88.9%（16/18），该接骨板为一体化设计，与骨面贴合良好，术中无需塑性，可缩短手术时间。

6 小结

髋臼四边区骨折常伴有前柱、后柱骨折，孤立的四边区骨折并不常见，通常可经前路对髋臼前、后柱及四边区骨折进行复位和稳定固定。随着对四边区骨折特点的不断深入研究，联合各种解剖型四边区接骨板、3D 打印接骨板及髋臼通道螺钉技术的应用，将有利于提高累及四边区的髋臼骨折的远期疗效。

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