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脑卒中具有高病发率、高致残率及高病死率等特点。如今，随着卒中中心的普遍建设以及医疗技术水平的不断提高，脑卒中的病死率得到了有效的控制，但因其导致的肢体瘫痪、认知障碍、失语、抑郁、尿失禁等并发症为患者及家庭带来极大痛苦，目前仍是医学界亟待解决的问题。中医特色延续性护理是指充分利用中医护理技术，包括艾灸、拔罐、耳穴压豆、穴位贴敷等，通过结合延续性护理的沟通随访、宣教指导，逐步改善出院后脑卒中恢复期患者的并发症状。近年来，中医特色延续性护理在脑卒中院外应用的优势不断凸显，本文对中医特色延续性护理在脑卒中恢复期患者中的应用进行综述，并提出目前尚存在的问题和相关建议，以期为更多医者的临床实践提供参考。

1 提倡脑卒中患者的早期康复

脑卒中是由于脑血管急性破裂或阻塞导致血液不能正常流入大脑而引起脑组织损伤的一系列疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中。中医谓之“中风病”，有内风、外风之区别，多因气血逆乱、血脉瘀阻所致，以猝然昏仆、半身不遂、舌蹇不语，口舌歪斜、偏体麻木、神志迷茫等为主要临床表现。目前我国脑卒中每年罹患率为（l20～180）/10 万，病死率为（60～120）/10 万[1]。2016年全球疾病负担（GBD）研究报告提示，中国已成为全球脑卒中终生风险最高的国家。统计数据显示脑卒中致残率已高达80%以上[2]。相关指南[3]认为，早期康复治疗是降低脑卒中致残率的最有效方法。陈颖等[4]通过对脑卒中偏瘫患者神经电生理指标及神经形态改善的随机对照试验证实：早期综合康复治疗能够显著提高脑卒中偏瘫患者的运动及日常活动水平。一般情况下，卒中患者生命体征平稳后，即可开展早期康复治疗。

2 开展具有中医特色的延续性护理的必要性

早期康复的目的是利用神经功能重塑原理，刺激脑部血管的侧支循环建立、促使受损神经细胞再生，实现中枢神经系统损伤的再修复。学者认为，卒中的康复治疗及其预防与急性期治疗同等重要[5]，但实际康复治疗过程中转归难度大、进程相对缓慢，短期的住院治疗对于部分脑卒中患者来说效果不甚明显，加之住院费用的负担、住院床位紧张等原因，很多恢复期患者会在仍有康复需求的情况下选择出院继续接受治疗。戴明辉等[6]针对2900 多例三甲医院的住院患者进行的调查分析，其结果显示，近76%的住院患者愿意在病情相对稳定的情况下出院并接受出院后的护理服务，以促进身体康复。许继晗等[7]研究提示，应尽早对出院后脑卒中患者进行干预，以确保患者及照顾者顺利进行角色转换。

国家卫生计生委印发的《全国护理事业发展规划（2016～2020年）》[8]（以下简称“规划”）提出鼓励医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，为出院患者提供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，逐步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性。延续性护理（transitional care）是指将住院护理服务由医院延伸至社区或家庭护理服务的一种全新的护理模式。此概念最初由美国老年学会于21世纪初提出，香港学者黄金月在延续性护理定义的基础上进一步将其特征概括为4 个方面：即综合性、延续性、协调性和合作性[9]。综合性是指综合全面的评估患者目前的身体状况，促进从医院到社区或家庭的延续性服务的实现；延续性是指确保随访的连续性、持久性；协调性是保证延续性护理参与者（医护、患者、患者家属或长期照护者）之间的沟通协调；合作性即延续性护理参与者就确立的护理目标而进行的互助合作。随着我国医疗体制改革的不断深化，部分医疗机构开始结合自身实际情况，探索开展延续性护理服务。目前相关医疗机构开展的延续性护理，通常由住院科室成立专门的护理小组，在全面掌握患者的健康状况及心理动态情况下，经过科学合理的评估，有针对性的为出院患者提供个体化的康复治疗方案，并持续进行追踪、随访，同时处理反馈问题、提出指导意见，实现患者康复效果的稳步提升。

“规划”中同时强调了中医医疗机构和综合医院、专科医院的中医科要积极开展辨证施护和中医特色专科护理，创新中医护理模式，提升中医护理水平。充分发挥中医护理在疾病治疗、慢病管理、养生保健、康复促进、健康养老等方面作用。中医特色延伸性护理以中医基础理论中的“整体观念”和“辨证论治”为指导思想[10]。全面掌握患者详尽的四诊资料，经综合的辩证分析，确定相应的中医证型及治则，针对患者具体存在的功能障碍并结合患者家庭的实际情况，制定出适合患者出院后延续性护理的具体方案。中医特色延续性护理应主要从中医特色护理技术、情志护理和生活护理等多个方面展开，将中医特色治疗与院外延续性护理相融汇、实现“医养”结合模式的持续性。通过给予患者持久的支持与专业的指导，提高病人及家属对康复的信心，在医院和家庭的联动下，消除患者对康复的无助与孤独，避免患者及家属走入康复盲区。

3 中医特色护理技术在脑卒中并发症延续性护理中的具体应用

以脑卒中恢复期常见的并发症：肩手综合征、卒中后抑郁、卒中后尿潴留、卒中后便秘的治疗为例。

3.1 肩手综合征

脑卒中的肩手综合征是指卒中后部分偏瘫患者突然出现患侧手部疼痛、肿胀，多发生于中风病恢复期，临床多为卒中后瘀血阻滞，不通而痛，气血亏虚，肌肉、筋脉、关节失养，不荣则致痛，日久则筋脉拘挛、萎缩；气血流通不畅，津液不能正常输布，聚为痰浊、水湿，痰湿阻滞脉络、水液泛溢肌肤，故为肿胀[11]。《针灸甲乙经》云：“偏枯臂腕发痛，肘屈不得伸手……肩时中痛，难屈伸，手不可举重，腕急。”针对此病特点，中医理疗可采用穴位按摩，对卒中后肩手综合征病人实施穴位按摩可以放松肌腱、韧带，改善肌肉营养状态，促进肢体康复。杨波等[12]采用滚、拿、按揉法等推拿按摩手法对卒中后肩手综合征患者进行穴位按摩，结果发现可有效减轻患者肩背疼痛感。艾灸可疏通经脉、调畅气血运行，有效提高患者日常活动水平，改善躯体功能。目前雷火灸、隔药饼灸等已在家庭及社区中普遍应用，其操作简便，施术相对安全。患处药包熥疗热敷，可通过皮肤将中药药效直接渗透至皮肤下，改善组织营养，促进血管扩张，从而达到止痛作用[13]。此外，耳穴压贴[14]、患处拔罐疗法[15]等理疗方法均已证实对脑卒中后肩手综合征治疗有效。

3.2 卒中后抑郁

脑卒中后抑郁临床主要表现为情绪低落、对外界丧失兴趣。因卒中的突然发生，造成了患者肢体活动的障碍、认知功能的下降以及体内代谢的变化，继而使其产生悲痛、自卑、自责、厌世等负面情绪，严重影响了患者对治疗的积极性及依从性，使康复疗效差强人意，抑郁情况严重的患者甚至会走向自杀的极端。中医内科学认为该病属郁证范畴，以调理气机，怡情易性为宜，中医特色护理中的情志护理在针对脑卒中后抑郁状态的治疗中成效显著。孙思邈《青囊秘录》曰“善医者先医其心，而后医其身”，《王氏医存》等众多国医著作深推崇此言。心理疏导治疗是药物治疗的基础，通过护理人员、家属、社会广泛参与，可缓解心理应激带来的压力，唤起患者的适应机制，有助于消除患者的不良情绪，增强康复的信心。经多项随机对照试验[16-17]证实，耳穴压豆在抗抑郁药物治疗和心理疏导的基础上加用，可减轻患者的抑郁程度。可针对患者病情选取心、肝、肾、神门、内分泌、交感等穴，其中“心”活血通脉、清泻心火；“肝”疏肝解郁，调达气机；“肾”益精填髓，滋水涵木；“神门”镇静安神，有助抑郁后失眠治疗；“内分泌”“交感穴”调节自主神经、改善脏腑功能。中医基础理论认为五行即对应五脏、五志，临床研究[18]证实，五行音乐疗法因其操作简单、方便易行、经济安全，同时避免了针、药物带来的副反应，所以容易被患者接受，且作为对改善脑卒中后抑郁的辅助疗法有显著疗效。此外，指导出院后肢体部分功能保留的患者积极开展康复训练，如散步、打太极、八段锦等，以促进神经功能恢复，缓解疲劳，对改善脑卒中后负面情绪也有一定效果[19]。

3.3 尿潴留

脑卒中患者因病灶损害旁中央小叶，影响脊髓排尿反射弧，导致人体逼尿肌反射消失而引起尿潴留，一般认为卒中后尿潴留属中医学“癃闭”范畴，《素问·宣明五气》记载：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”目前针对卒中后尿潴留临床无特效治疗药物，多采取导尿法辅助患者排尿，严重增加了患者和护理人员的负担。长期尿潴留极易引起泌尿道黏膜受损而继发尿路感染、结石、肾炎等泌尿系统疾病。魏小燕等[20]通过对30 例卒中后留置导尿的患者进行足底肾、输尿管、膀胱反射区的刮痧治疗，结果证实足底发射区刮痧治疗脑卒中后尿潴留的效果明显，且具有操作简、廉、验的优势。神阙穴的隔姜灸、隔盐灸分别将生姜温化脾肾的药性、盐的咸味引药入肾特点与艾灸温经热力作用相结合，从而推动膀胱的气化功能，改善卒中后患者的尿潴留以及尿频、尿急、尿失禁等症状[21-22]。

3.4 卒中后便秘

脑卒中后的习惯性便秘为患者日常生活带来极大痛苦，尤其对于伴有高血压病的患者，更增加了卒中再发的风险。中医内科学认为，脑卒中后便秘是由于脑脉痹阻或血溢于脑，进而气血亏虚，致大肠传导失常，腑气不通，浊气不降所致。《景岳全书·秘结》云：“秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后……多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。”如大便持续不解，腑气不通，邪气盘踞肠道，上扰清窍，则可加重原有病情。中医特色延续性护理可采用艾灸、穴位贴敷的疗法进行治疗。艾灸可通过温经通络行气，调节脏腑气血，进而改善脑卒中便秘症状。有分析[23]认为，艾灸能安全、有效地治疗脑卒中后便秘。此外，穴位贴敷法经临床疗效观察[24]也可有效治疗和预防脑卒中患者的便秘症状，一般的家庭穴位贴敷药物可选用生地黄、熟地黄、麦门冬滋阴增液；茵陈清胃火，祛湿热；草决明泻肝润肠，将诸药直接磨粉与医用酒精调制为糊，取神阙穴（脐正中）外敷即可。患者出现便秘症状除采取适宜的中医理疗之外，应多食膳食纤维含量丰富、易消化食物，避免饮食的辛辣刺激，同时多饮水，养成定时排便的习惯。

4 如何实现中医特色延续性护理的推广

延续性护理可改善患者的神经功能情况、生活自理能力，提高患者的疾病认知度和治疗依从性[25]，但在实际的居家康复过程中患者家属对疾病的相关知识相对匮乏，容易出现焦虑、慌乱等情况，此时更多专业技术指导和心理方面的支持十分必要。通过进行中医特色延续性护理的推广，使患者及家属更多地了解新护理模式的具体作用。

院方可通过在病房内张贴宣传海报、推广317 护平台等途径，向住院患者提前渗透延续性护理的概念与形式。责任护士在进行出院指导时主动向患者告知中医特色延续性护理的开展内容，发放宣传折页，鼓励患者积极参与。进行出院后随访，除常规的定期电话随访外，还可以与患者家属沟通商定确切时间上门随访，为患者建立随访档案，复查病情的同时指导患者及家属进行学习。充分利用医疗机构微信公众号、医患交流微信（QQ）群等平台对出院患者进行护理及康复教育干预。平台日常传播的内容应更贴近患者生活，符合患者的需要，形式上也应采取更多创新，例如将正确的良肢体位摆放、会阴部护理、压疮预防等护理注意事宜编辑成网络软文进行推送，将家庭康复训练技术、中医理疗操作方法、太极、八段锦等中医特色内容录制成短视频通过自媒体平台进行传播，并组织开展学科专家“云上”讲座或专家在线指导等活动。采取多元化的推广形式进行更直观的宣教，可最终提高患者出院后的康复效果、降低脑卒中再发风险，提升患者满意度。

5 中医特色延续性护理在应用中的不足及改进建议

中医特色理念、疗法与延续性护理的结合应用，在患者及患者家属群体中渐受关注，且已逐步积累起相对有价值的经验。诸多中医特色疗法单用或者联合运用，均取得了良好的效果，但该模式仍处于发展初期，很多方面的不足及阶段性瓶颈之处难免存在：①护理人员的相对缺乏：中医特色延续性护理因其护理内容的特殊性，外派护士既需要具有良好的延续性护理的服务意识，又需要具备中医理疗的相关技术及良好的中医理论知识。实际上，医疗机构在保证院内正常医疗工作的前提下，外派出去的都是相对年轻，资历浅、经验少的年轻护士，经常会出现延续性护理措施不到位的现象[26]。②护理内容偏于形式化：中医特色延续性护理模式目前处于初级阶段，因经验受限，其内容、形式过于单一，根据患者的实际需要进行个性化护理的难度较大，推广的护理方案往往不适合患者的长期应用。③患者家庭具体实施困难：因部分患者或其家属康复信念不强、家属平时工作忙碌或日常护理任务繁重等原因，极易在护理具体实施的终末环节产生问题。针对上述应用中的不足之处，医疗机构需完善延续性护理体系及护理措施，如对外派的护理人员组织开展培训，定期进行技能考核及分管患者满意度调查，以确保护理质量，减少因认知性错误引起的不必要的医患纠纷。积极建立综合医疗团队，以“小组”为单位，包括专科医生、康复治疗师等多人参与、分工明确。在脑卒中患者度过急性期照护阶段后，综合医疗团队通过访视患者家庭和评估病情因素，及早的明确患者出院后的康复需求，为患者制订适合居家个体化的出院计划。另外，在随访过程中对患者家属或长期照顾人员同步进行心理疏导，通过微信（QQ）群开展群组模式管理，以群聊的形式鼓励患者方积极参与线上宣教活动，并发动每日健康“打卡”，全面提高其参与度。相信多方举措并施，定能保证中医特色延续性护理系统的完整、规范运行，创建出高质量的中医特色延续性护理模式。

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