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慢性肾脏病（CKD）是威胁人类健康最严重慢性疾病之一。我国成年人CKD 患病率为10.8%[1]。随着病情进展，CKD 最终进入终末期肾病（ESRD），而血液透析是目前治疗ESRD 最广泛的治疗方法[2]。长期营养不良状态与慢性肾脏病维持性血液透析（CKDMHD）患者全因死亡率密切相关[3]。因此，了解CKDMHD 患者营养状况，并进行适当干预改善其营养不良，以达到改善患者生活质量及预后的目的尤为重要。饮食干预是对CKD-MHD 患者营养干预重要也是简便易行手段之一[4-6]。CKD 患者的营养治疗要多学科一体化管理，护士的生活方式指导及CKD 项目管理护理追踪与教育是重要的一环。血液透析护理人员为与CKD-MHD 患者日常接触最多、了解最详细，也是与患者家属接触及沟通最多医务工作者，对患者的饮食指导及对患者提高家属家庭护理质量起着至关重要。因此，本研究以CKD-MHD 患者的膳食营养摄入为中心，探讨日常饮食指导及家庭支持护理在改善CKD-MHD 患者膳食营养摄入的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月1日～12月31日于潍坊市益都中心医院行MHD 的ESRD 患者60 例，用随机数字表法将其分为膳食指导组（A 组）和非膳食指导组（B组）。A 组中，男18 例，女12 例；平均年龄（54.85±12.73）岁。B 组中，男16 例，女14 例；平均年龄（54.85±12.73）岁。两组的性别及年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①MHD 治疗≥3 个月；②有一定阅读和理解能力者；③自愿参与本研究。排除标准：①合并严重躯体疾病患者，如恶性肿瘤、危重患者；②有严重精神疾病或认知障碍而不能配合者；③自控力差难以改变饮食习惯者。所有患者签署知情同意书。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般资料登记表：由研究者自行设计，包括姓名、性别、年龄、身高、体重，以及原发病、并发证、合并症及相关治疗信息，如患慢性肾脏病时长、透析龄、频次、每次透析时间、常用治疗药物。②3 d 法饮食登记表：由研究者自行设计，包括患者个人信息，患者一日三餐正餐食物名称、重量（患者免费配发电子食物称1 台，每次进食前称食物重量），三餐外额外零食、饮料摄入重量、数量，以及饮用水数量。

1.2.2 饮食指导方法两组接受标准透析治疗及辅助治疗。B 组接受常规护理和健康指导；A 组在此基础上接受为期12 周以饮食指导和家庭支持护理为中心护理干预，其饮食指导与护理干预贯穿于透析期及透析结束回家后。确定2 名护师及3 名护士为专职饮食指导护理人员在院透析期饮食宣教、指导；回家后电话咨询、指导；以及对患者家属宣教、指导，每2 周邀请医院营养学相关专业专家进行饮食指导专题讲座1次。所有指导旨在提供具体、易得食物种类及饮食管理方法以提高干预可行性同时保证透析患者饮食安全。

1.3 资料收集与分析

由经培训的专科护士在干预开始前及干预后规范收取患者登记信息表、饮食记录表。所有数据经过标准化处理后由专门人员负责分析（一般数据用SPSS分析，食物营养成分应用食物营养计算器V1.6 软件分析）。

1.4 观察指标及评价标准

观察指标主要包括患者膳食能量总摄入情况及三大营养物质（碳水化合物、脂肪、蛋白质）摄入情况及干预前后变化情况。主要以《中国居民膳食指南（2016）》[7]和《慢性肾脏病营养治疗实践指南（2018年版）》[8]中提出建议摄入量为评价标准（热量2000 kcal/d；碳水化合物45%～60%；脂肪25%～35%；蛋白质60～75 g/d）。

1.5 统计学方法

釆用SPSS 23.0 统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

干预前，两组的日常膳食营养摄入比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，A 组的饮食习惯及结构改善优于干预前（P＜0.05），B 组的饮食习惯及结构与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，A 组的热量、碳水化合物、脂肪摄入量优于B 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组干预后的蛋白质摄入量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组干预前后日常膳食营养摄入的比较（

±s）

3 讨论

近年来，对MHD 患者的治疗在关注治疗效果的基础上，更加注重患者生存质量的高低。CKD-MHD患者由于胃肠道并发症、食欲缺乏、微炎症状态、高分解代谢状态等，导致营养摄入不足、消耗增加，以及为防止水电解质紊乱限制饮食原因，使患者出现长期营养失衡甚至营养不良，严重影响患者生活质量，甚至导致全因死亡率的升高[9-10]。改善CKD-MHD 患者的营养状态是改善患者生活质量、减少或缓解远期并发症，以及降低死亡率的关键。

本研究通过对60 例CKD-MHD 患者日常饮食分析发现，CKD-MHD 患者在膳食营养摄入明显低于指南推荐量，主要表现在：①长期总热量摄入不足，机体供能不足，导致机体内分泌及免疫调节功能紊乱，由于高分解代谢状态及长期微炎症状态，机体分解代谢增加，更加重细胞供能不足，导致病情进展[11]。②碳水化合物摄入比例过高，碳水化合物为机体最主要的供能物质，其供能作用十分重要，但过多的碳水化合物导致体内糖类物质及代谢产物增加，晚期糖基化终末产物（AGEs）增加[12-13]，过多的AGEs 加速人体衰老和导致多种慢性退化型疾病发生[14-17]。③CKD-MHD 患者由于饮食结构失衡、营养物质摄入不平衡，导致脂类物质摄入偏少。脂质物质，尤其是不饱和脂肪酸类物质摄入不足，导致内分泌系统代谢紊乱、营养不良等并发症，并可能与整体营养不良状态有关[18]。④CKDMHD 患者日常蛋白质摄入明显不足，除了食欲缺乏、消化吸收功能降低这一因素外，为防止高磷血症刻意减少蛋白质食物的摄入是重要原因。CKD-MHD 患者几乎都存在钙磷代谢紊乱[19-20]，蛋白质是重要含磷食物之一，早期CKD 患者为减少肾脏负担，采取低蛋白饮食，CKD-MHD 患者在蛋白摄入方面限制虽稍宽松，但为更好的血磷管理，往往也刻意减少蛋白质摄入。有研究指出，蛋白质过多摄入与某些蛋白结合类尿毒症毒素的蓄积有关[21-22]，但过分限制蛋白质的摄入将导致机体营养不良加重、代谢紊乱，甚至升高CKD患者全因死亡率。研究指出，血清白蛋白浓度＜40 g/L时透析患者死亡风险成倍增加[23-24]。

干预组经过12 周饮食指导及家庭支持护理后，其饮食结构及营养摄入情况明显改善，主要表现热量摄入较前稳定，三大物质摄入量趋于平衡，尤其是碳水化合物摄入比例降低，蛋白质摄入量增加，两者更趋近于指南推荐合理水平。本研究结果显示，对患者的饮食指导重点在于培养患者健康的饮食习惯，开展膳食营养指导与家庭支持护理是现代护理学与营养学结合趋势，从根本上改变患者不良饮食习惯、改善患者生活质量及预后。膳食营养指导与家庭支持护理是专业护理人员与患者家属同时参加有关健康知识的教育，对提高患者依从性及措施可行有重要帮助。本研究的不足之处主要在于：①观察时间偏短，在未来的研究延长干预及观察期限，建立长期随访队列，验证饮食指导对患者长期预后的影响。②未将营养物质摄入量与临床指标结合分析，在未来研究中，研究者将观察长期饮食指导改善不同营养物质摄入平衡后患者血钾、血磷、血压及心血管事件等临床并发症的改善情况，更有针对性饮食指导提供理论基础。

综上所述，膳食营养指导与家庭支持护理为现代护理理念的核心及未来发展趋势，具有简单、易行、患者及家属易接受、经济成本低等优点，有进一步研究前景，可考虑在各级医院临床广泛应用及推广。

[参考文献]

[1]Zhang L，Wang F，Wang L，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].Lancet，2012，379（9818）：815-822.

[2]Pippias M，Kramer A，Noordzij M，et al.The European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association Registry Annual Report 2014：a summary[J].Clin Kidney J，2017，10（2）：154-169.

[3]Spatola L，Finazzi S，Calvetta A，et al.Subjective Global Assessment-Dialysis Malnutrition Score and cardiovascular risk in hemodialysis patients：an observational cohort study[J].J Nephrol，2018，31（5）：757-765.

[4]欧阳艳，范美荣.个性化饮食干预对血液透析患者钙磷代谢及营养状况的影响分析[J].当代护士，2019，26（6）：157-159.

[5]郭桂，张海林，尹丽霞，等.血液透析过程中患者饮食干预的研究进展[J].中华护理杂志，2019，54（5）：786-790.

[6]施月仙，赵岳，侯亚红，等.血液透析患者并发高磷血症的非疾病性因素研究[J].中华护理杂志，2018，53（10）：1186-1191.

[7]杨月欣，张环美.《中国居民膳食指南（2016）》简介[J].营养学报，2016，38（3）：209-217.

[8]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WST557-2017.慢性肾脏病患者膳食指导[S].北京：中国标准出版社，2018.

[9]杨爽，刘锋，李淼，等.慢性肾脏病患者微炎症致动脉粥样硬化的机制研究进展[J].中国实验诊断学，2020，24（3）：530-532.

[10]赵璐，刘虹.慢性肾脏病患者的炎症状态及其对肾性贫血治疗的影响[J].中国血液净化，2020，19（3）：149-152.

[11]杨淑梅，贾莉，张凤琴，等.个体化营养干预改善血液透析患者蛋白质能量消耗及生存质量的研究[J].临床肾脏病杂志，2017，17（11）：658-662.

[12]Kosmopoulos M，Drekolias D，Zavras PD，et al.Impact of advanced glycation end products（AGEs）signaling in coronary artery disease[J].Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis，2019，865（3）：611-619.

[13]Teissier T，Boulanger E.The receptor for advanced glycation end-products（RAGE）is an important pattern recognition receptor（PRR）for inflammaging[J].Biogerontology，2019，20（3）：279-301.

[14]Paradela-Dobarro B，Agra RM，Alvarez L，et al.The different roles for the advanced glycation end products axis in heart failure and acute coronary syndrome settings[J].Nutr Metab Cardiovasc Dis，2019，29（10）：1050-1060.

[15]Yang J，Zhang F，Shi H，et al.Neutrophil-derived advanced glycation end products-Nepsilon-（carboxymethyl）lysine promotes RIP3-mediated myocardial necroptosis via RAGE and exacerbates myocardial ischemia/reperfusion injury[J].FASEB J，2019，33（12）：14 410-14 422.

[16]Chen L，Cui Y，Li B，et al.Advanced glycation end products induce immature angiogenesis in in vivo and ex vivo mouse models[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2020，318（3）：H519-H533.

[17]郑晓茂，茹琴，陈琳，等.晚期糖基化终产物对糖尿病及其并发症的影响和干预的研究进展[J].重庆医学，2019，48（13）：2292-2296.

[18]Saglimbene VM，Wong G，van Zwieten A，et al.Effects of omega-3 polyunsaturated fatty acid intake in patients with chronic kidney disease：Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Clin Nutr，2020，39（2）：358-368.

[19]Gao Y，Wang G，Li Y，et al.Effects of oral activated charcoal on hyperphosphatemia and vascular calcification in Chinese patients with stage 3-4 chronic kidney disease[J].J Nephrol，2019，32（2）：265-272.

[20]Kong X，Zhang L，Zhang L，et al.Mineral and bone disorder in Chinese dialysis patients：a multicenter study[J].BMC Nephrol，2012，13：116.

[21]李洋，吕晨箫，王尊松.肠道菌群与慢性肾脏病的研究进展[J].国际泌尿系统杂志，2018，38（2）：323-329.

[22]Li Y，Su X，Zhang L，et al.Dysbiosis of the gut microbiome is associated with CKD5 and correlated with clinical indices of the disease：a case-controlled study[J].J Transl Med，2019，17（1）：228.

[23]Mehrotra R，Duong U，Jiwakanon S，et al.Serum albumin as a predictor of mortality in peritoneal dialysis：comparisons with hemodialysis[J].Am J Kidney Dis，2011，58（3）：418-428.

[24]Hsiung JT，Kleine CE，Naderi N，et al.Association of preend-stage renal disease serum albumin with post-endstage renal disease outcomes among patients transitioning to dialysis[J].J Ren Nutr，2019，29（4）：310-321.