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根据中华中医药学会肛肠分会依据瘘管位置高低制定的分类标准，内口在肛窦部，瘘管通过外括约肌深部以上且仅有一个瘘管，侵犯耻骨直肠/肛提肌以上的为高位单纯性肛瘘；有两个以上外口和瘘管与内口相连并有支管或空腔，主管通过外括约肌深部以上，侵犯耻骨直肠肌/肛提肌以上者为高位复杂性肛瘘[1]。在我国，高位肛瘘的治疗，历来都是肛肠领域研究的重点和难点，传统手术由于创伤大，创面愈合慢，容易造成肛门变形和移位，且术后疼痛难忍，导致患者因为畏惧术后疼痛和手术后遗症而贻误治疗[2]。

毛细云教授系全国知名肛肠专家，全国首届肛肠临床专业研究生，安徽肛肠微创手术的开创者，从事肛肠工作20 余年，有着丰富的临床经验，对肛肠微创手术有独特建树，倡导“绿色肛肠”理念。毛细云教授通过阅读国内外文献，精心研究各类保护肛门括约肌的微创手术方式，综合运用不同手术方式配合术后中药熏洗、换药治疗高位肛瘘，达到治愈率高、创面少患者痛苦小的效果。现将毛细云教授治疗高位肛瘘的临床经验介绍如下。

1 根据病情制定个性化手术方式

1.1 高位单纯性肛瘘

高位单纯性肛瘘是指内口在肛窦部，且仅有一个瘘管，瘘管通过外括约肌深部以上并侵犯耻骨直肠/肛提肌以上。2007年泰国医生Rojanasakul 首次提出LIFT 手术（ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT）[1]，有文献[3-4]报道其总成功率约为75%，而近期一项长期随访显示，初次术后瘘管完全愈合仅占42%[5]。该术式只结扎瘘管而不处理内口，增加了复发的风险。尽管国内外有不少学者根据LEFT 术提出改良术式，但少有对内口进行直接封闭者[6-9]。毛细云教授对LEFT 术式进行改良，提出“瘘管剥离引流内口缝扎术”，并将此术式用于高位单纯性肛瘘。具体手术操作如下。患者采取椎管内麻醉，待麻醉满意后，予以导尿处理，取患侧卧位。术者用探针自肛瘘外口插入或从外口注射适量的1%亚甲蓝，以确定内口位置，牵拉瘘管外口，用电刀沿着瘘管走行剥离至括约肌水平，在括约肌间沟处截断瘘管，然后对内口做荷包式缝合。探查无支管及活动性出血，以0.9%的氯化钠溶液冲洗创面，观察内口无液体渗出，并置管于剥离的隧道内，固定于肛周皮肤上（术后第10 d，予以置管拆除）；手术结束后在肛内塞入一枚复方角菜酸酯栓（西安杨森制药有限公司，商品名称：太宁，国药准字H20083150，生产批号：190619321），外以塔型纱布加压包扎。

术后处理：①术后禁食水6 h，后过渡到流质饮食，术后第1 d 开始正常饮食；②术后控制排便24 h，开始排便后每日用痔瘘洗剂熏洗坐浴20 min，并换药一次（对于置管者换药时用生理盐水冲洗管道）；③术后常规使用广谱抗生素及止血药3～5 d；④术后根据术中是否使用镇痛泵，于1～2 d 内停保留导尿。

“瘘管剥离引流内口缝扎术” 是毛细云教授对LIFT 术式的改良，该手术方式既完整的剥离了瘘管腔及瘘管壁，彻底清除了感染灶，又最大程度的保留了括约肌，保护了肛门的形态和功能。对内口进行荷包缝扎则彻底阻隔了感染通道，切断了感染源，避免了术后感染，保障了一期愈合。这种手术方式还避免了皮筋慢性切割引起的肛门痉挛性疼痛，而且手术切口小，术后创面愈合快[10]，值得临床应用和推广。

1.2 高位复杂性肛瘘

由于高位复杂性肛瘘瘘道走行复杂，因此毛细云教授治疗高位复杂性肛瘘并不拘泥于某一种手术方式，而是在术中根据患者具体情况进行选择，甚至联合应用多种手术方式。现将毛细云教授治疗高位复杂性肛瘘常用手术方式报道如下。

1.2.1 切开挂线对口引流术对口引流法是在挂线疗法基础上的改良与创新，是现代肛肠科治疗高位复杂性肛瘘应用最多的疗法之一，具有中医特色与现代医学相结合的优势[1，11]。具体手术方式如下。

麻醉成功后取左侧（或右侧）卧位，术区常规消毒后采用肛门指诊、探针探查或亚甲蓝注射等方法确定内口位置、主、支管道走向、位置和数量，用探针从主管道探入，再由内口探出，肛管直肠环以下的瘘管全层切开，搔刮坏死组织，修剪创面呈水滴状利于引流，通过肛管直肠环至内口的瘘管进行半切开，即切开直肠环上皮肤及浅层外括约肌，然后球头探针头部系橡皮筋由内口拉出，松紧合适后结扎，再于其余各窦道外口处做一梭形切口，主支管、支支管之间用血管钳钝性分离炎性组织，剔除瘘道壁炎性组织，并于每两个切口间引入橡皮胶膜或七号板线引流，橡皮胶膜松紧度应以可自由转动为宜，术后换药时转动橡皮胶膜或七号板线可以充分促进分泌物排出。余术后处理同“瘘管剥离引流内口缝扎术”。

若主管道瘘管弯曲，探针不易从内口穿出，可将探针抽出，按瘘管的走向弯曲探针后向上向下试探，可于弯曲处皮肤造一放射状“外口”，用另一探针由该“外口”进入瘘管“接力”从内口部探出。或将探针头部弯成钩状，从肛窦处向外与外口探针会合时即内口。

1.2.2 瘘管摘除二次切开术对于部分高位复杂性肛瘘，如内口位置较高且内口不止一处，瘘管走行过于复杂，若直接采用切开挂线对口引流术则手术创面大，患者痛苦大且容易损害肛门外形，影响肛门结构和功能，此时可选择瘘管摘除二次切开术。具体手术方式如下。

麻醉满意后取左侧（或右侧）卧位，确定内口方式同上，对于肛直环以下的瘘管全层切开，而对肛直环以上的瘘管，留置一丝线作为标记，待4～6 周后再行切开，术后每次换药时应转动此丝线以充分引流，防止周围组织黏连。余术后处理同“瘘管剥离引流内口缝扎术”。

该手术为一期充分切开瘘管，但并不切断经括约肌的瘘道，只在这段瘘道内留置一根丝线作为标记，待瘘管纤维化后再做二期切开手术，这时由于部分括约肌两端已发生粘连而不会引起肛门失禁。此术式符合毛细云教授以“时间”换“空间”的微创治疗理念，在临床运用中患者接受度较高。

毛细云教授认为，微创手术更多的是一种手术理念而非某种固定术式，肛门部位的微创手术即要求术者尽可能的保留肛门括约肌，保护肛门的结构和功能，减轻术后疼痛，增加患者术后舒适度体验。因此，根据患者病情，选择合适的手术方式，制定个性化的手术治疗方案至关重要。

2 重视术后换药

毛细云教授认为肛瘘术后通畅引流至关重要，这一方面需要术中精确把控，设计合理的手术切口，另一方面取决于术后换药的质量，术后换药决定着肛瘘手术的成败。

进行换药操作时，动作应轻柔、准确到位，避免过度擦拭创面，尤其不可用酒精棉球擦拭创面。为保证创面清洁，可在换药时用沾有黄柏液的棉球轻轻擦拭。对于需要填塞药布引流的创面，填塞时动作应“快”“准”“柔”，右手持镊紧贴健侧皮肤，顺着肛管解剖结构将药条头部塞入肛内，然后左手顺势将药条尾部拉向手术切口一侧，填塞至腔底，使肉芽组织从基底部逐渐向表皮爬行，以预防周围组织粘连、假性收口。整个过程应熟练、流畅，避免犹豫、拿捏不定、过度刺激创面。对于高于皮面的肉芽组织可直接用剪刀剪平创面。然而手术时合理的设计手术切口，修剪创面，则可避免在换药过度修剪肉芽组织，增加患者心理负担。

肛瘘术后换药，除要保证引流通畅之外，还应注意手法轻柔，切勿“猛擦”“猛捅”“猛塞”，如此便可提高愈合质量，增加患者术后舒适体验。

3 善用中医特色疗法

3.1 中药熏洗消肿止痛

中药熏洗疗法是中医的特色疗法，有研究[12-13]表明中药熏洗能够缩短肛周术后创面愈合时间，减少水肿和疼痛。中医认为“不通则痛”，中药熏洗可依靠药力和热力作用，令药物直接作用于创面，使局部气血通畅，达到消瘀止痛的功效。西医认为温热刺激能够降低痛觉神经的兴奋性，使局部软组织松弛，减轻末梢神经压力，而达到消肿止痛的作用。安徽省中医院肛肠科根据肛周疾病“多湿、多热”的特点，自拟外洗方“痔瘘洗剂”，其主要成分为：黄柏、苦参、花椒、朴硝、冰片，既往肛肠科对“痔瘘洗剂”的研究表明[14-15]，痔瘘洗剂坐浴可促进局部血液循环，有效缓解肛瘘术后创面疼痛，促进肉芽组织生长，缩短创面收口周期。毛细云教授认为换药前用痔瘘洗剂熏洗、坐浴可使换药达到事半功倍的效果。

3.2 外用白竭散促进创面愈合

白竭散是毛细云教授在中医“活血生肌”治则指导下，以中药白及、中药血竭同等份量，捻细末过筛制成。换药时将白竭散均匀撒于凡士林纱条上，填塞创面。既往对白竭散的研究表明，白竭散对局部创面组织中的炎细胞有明显的抑制作用，能减轻创面的炎症反应[16]并能提高肛瘘术后创面中羟脯氨酸（OHP）的含量[17]，提高肉芽组织中血管内皮生长因子（VEGF）、血管内皮生长因子受体家族中VEGF 受体-2 及增殖细胞核抗原（PCNA）的表达，促进创面愈合，减轻创面疼痛[18-20]。白竭散还可以通过促进创面肉芽组织中血小板内皮细胞黏附分子CD31 及第Ⅷ因子关联抗原（VWF）蛋白表达，增加创面新生毛细血管的生成，改善术后创面局部缺血、缺氧状态[21]。白竭散还能上调创面转化生长因子-β1（TGF-β1）的水平，增加细胞外基质含量，促进创面α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）表达从而缩短创面愈合时间[22]。

4 典型病例

王某，男，36 岁，因“反复肛旁硬结肿痛流脓水2年余”于2019年1月2日在安徽省中医院入院治疗。患者于2年前无明显诱因始发肛旁红肿热痛，无明显畏寒发热，2017年5月于当地医院就诊，诊断为“肛周脓肿”，行肛周脓肿引流术，术后溃口经久不愈，流脓时作，平素大便1～3 次/d，质软成形，无腹胀腹痛，无黏液脓血便等症。体重无明显减轻。专科检查：膝胸位，肛外观10 点位距肛缘约4 cm 见一溃口，周围肉芽组织增生。指诊：自溃口可触及条索状物通向肛内，肛直环上12 点位可触及一深大凹陷内口，肛直环变硬、弹性差，指套退出无血染。镜检：肛直环上12 点位可见一深大凹陷内口。辅助检查：血常规、小生化中套、免疫组合及凝血常规均未见明显异常。心电图示：窦性心律。胸片提示：双肺未见明显异常。盆底MRI示：高位肛瘘，内口位于膝胸位12 点。患者无明显手术禁忌，遂在椎管内麻醉下行“瘘管剥离引流内口缝扎术”。麻醉满意后，予以导尿处理，取左侧卧位。用探针自10 点位外口插入，于肛内12 点探出，组织钳牵拉瘘管外口，用电刀沿着瘘管走行剥离至括约肌水平，在括约肌间沟处截断瘘管，然后对内口做荷包式缝合。探查无支管及活动性出血，以0.9%的氯化钠溶液冲洗创面，观察内口无液体渗出，置管于剥离的隧道内，固定于肛周皮肤上，肛内塞入一枚太宁栓外以塔型纱布加压包扎。术后第2 d 开始换药，每日换药前用痔漏洗剂熏洗创面，换药时用生理盐水冲洗管道。术后第10 d 拔除置管，嘱患者外用白竭散，直至创面愈合。术后随访6 个月，未见复发，肛门形态与功能基本恢复正常。

5 总结

毛细云教授治疗高位肛瘘的经验可以归纳为“一种理念”“两个平衡”“三精”“四法”“五度”“六要”。“一种理念”是指“微创无痛，安全有效，人文关怀”的绿色肛肠治疗理念。“两个平衡”是指制定治疗方案时要寻求治病代价与治疗结果的平衡，进行手术时注重各种理论和术式综合应用。“三精”即手术前精确诊断；手术时精细解剖，精准操作；手术后精于对大便的管控。术后管控大便是指嘱咐患者24 h 内一定不解大便，48 h 内尽量解大便，72 h 内一定解大便。“四法”是指“旷”“挂”“缝”“切”四种手术方法。“旷”即旷置引流。“挂”即挂皮筋，挂皮筋可分为虚挂和实挂，虚挂即不紧皮筋，皮筋在内外口之间仅起到引流作用。实挂是在切除大部分瘘管组织的情况下，橡皮筋结扎松紧适宜，切不可结扎太紧，否则橡皮筋脱落过快，无法起到慢性切割作用，有碍于创面愈合，而且会造成患者术后剧烈疼痛，术后体验差。“缝”是指对内口进行缝扎。“五度”是诫勉肛肠科医师要有足够深度的理论功底，足够广的临床视野，足够宽的心胸，与患者沟通时要有温度，目标追求要有高度。“六要”是指要精确定位瘘管和内口，正确地处理内口，彻底清除瘘管并通畅引流，这三点是肛瘘手术成败的关键。其次要保护括约肌复合体，保护肛门形态和功能，重视患者术后体验，这三点是实现“微创无痛，安全有效，人文关怀”的绿色治疗理念的关键。

总之，毛细云教授治疗高位肛瘘手术方法多样，有效融合了中西医特色，创面少，痛苦小，有效的保护了肛门原有的结构和生理功能，符合现代微创治疗理念。

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