近年来，营养支持在临床应用方面已广泛普及，可有效防止疾病的并发症发生，且对于患者的营养状况具有显著的改善效果，因此对患者的预后起到了至关重要的作用，关于营养支持剂中肠外营养液的使用量也呈逐年递增趋势[1]。肠外营养液中主要以乳浊液及胶体溶液的状态存在，使用不合理将会造成其稳定性的破坏，甚至造成肝肾功能障碍或是代谢紊乱，故临床应用肠外营养液也需要一定的专业水平[2]。我国不合理用药显像也日渐突出，如缺乏明确的用药指征，药品适应证不明确，不遵循疾病诊疗指南和原则，不注意药物配伍禁忌，对个体化用药方案缺乏重视等；此外随着医药卫生发展，医务人员用药知识水平的不足逐渐显现，药物不合理现象日趋严重[3]。因此肠外营养液成为临床应用中最具挑战性的药物制剂，对不合理肠外营养医嘱给予合理的干预措施十分必要。故本研究探讨临床药师对不合理肠外营养医嘱的干预效果，现报道如下。

回顾性分析2019年6月～2019年7月萍乡市人民医院收治的47 例应用肠外营养液患儿的临床资料，据肠外营养处方审核是否有临床药师干预，将研究对象分为对照组（n=23）和观察组（n=24），对照组中的肠外营养处方审核无临床药师干预，观察组中的肠外营养处方审核有临床药师干预。观察组男12例，女12 例；年龄22～46 岁，平均（34.51±3.16）岁；病程1～6 个月，病程中位数为3.73 个月。对照组男13 例，女10 例；年龄23～45 岁，平均年龄（34.63±3.08）岁；病程2～5 个月，病程中位数为3.51 个月。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究设计思路与方法均严格遵照医学伦理委员会审核规定，且在征得纳入研究的患儿监护人同意后整理临床资料。纳入标准：①均应用肠外营养液者；②临床资料完整者。排除标准：①药物不适用者；②滴速不适宜；③溶媒或配伍浓度不适宜。

1.2.1 对照组 采用肠外营养处方审核：临床服务主要由主管医师根据患者营养需求，进行处方开具，无临床药师参与；采用医院管理信息系统（HIS）系统对处方合理性进行分析。

1.2.2 观察组 按照 《中国医师药师临床用药指南》[4]，采用临床药师参与肠外营养处方审核：①临床药师需对全院科室人员培训关于肠外营养应用专题相关知识，对于使用肠外营养较为频繁的科室需再额外培训1 次；②在萍乡市人民医院肠外营养应用指南中添加相关知识，督促各科室进行深入学习；③每天需经静配中心审方药师进行医嘱审核，针对不合理的医嘱进行纠正、指导，并将点评结果作为绩效考核项纳入考核。

①统计对比各科室全营养混合液（TNA）处方使用合理率情况。②对两组患者的住院时长及费用支出进行观察并统计。

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

TNA 处方主要分布科室包括胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科、神经外科等；观察组患者的TNA 处方总合理率22.22%（18/24）高于对照组6.84%（6/23），差异有统计学意义（χ2=11.245，P=0.001）（表1）。

表1 各科室TNA 处方使用合理率情况的比较[n（%）]

观察组患者的住院时间短于对照组，观察组费用支出少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者的住院时间及住院费用的比较（±s）

据相关报道显示，不合理的药物处方开具、调剂、销售在全球占比约50%，而正确服用药物的患者仅有50%[5]。肠外营养是通过静脉注射的方式给药，也是患者的全部营养要素来源，包含的药物成分较多，规范化序贯肠内外营养支持治疗现阶段已被大范围的应用在患者营养支持治疗中，旨在达到帮助机体提高营养水平，促进恢复的目的[6]。

本研究结果显示，观察组患者的TNA 处方总合理率高于对照组，住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示临床药师参与肠外营养医嘱处方审核可提高TNA 处方总合理率，且极大地缩短了患者的住院时间，降低其住院费用。原因在于临床药学中以患者为研究中心，对药物及剂型在人体内的作用效果及运用规律进行研究的综合科学项目，也是临床医学与现代药理学的结合产物[7]。其目的在于临床用药时，将患者的个体化用药进行具体细节以及专业化，优化给药方案，一定程度上的避免了药物治疗的风险所在，提高药物的疗效，不仅可减少患者的医疗费用，且对患者具有一定的安全性[8-9]。总而言之，临床药学的主要目的在于引导患者用药更具合理性、安全性，缓解药物对患者造成的损伤程度，实施这一工作的主要人物即为临床药师。肠外营养主要适用于营养不良或无法完全耐受肠内营养患者、术后5～7 d 依旧无法进食且无法接受肠内营养患者等[10-11]。据相关研究指出，无微量营养素的营养支持无法定义为营养支持治疗[12]。而肠外营养中维生素是其中重要成分之一，充分利用氨基酸及能量底物，二者亦属于关键微量营养素；用药剂量相对较小，在患者机体内合成难度较大，因此需进行外源性补充；对患者给予营养支持的同时，其体内微量营养素的含量正常为耗尽状态，而随着疾病因素的增加，其需要量也需随之增加[13-15]。由此可见，通过临床药师审核后合理给予肠外营养液，可极大地降低患者的住院时长，也相对减少了患者的医疗费用支出，一定程度上保障了患者的用药安全性。但本研究为回顾性分析，纳入样本量相对不足，研究结果的可信度、真实性需增加样本量进一步证实。

综上所述，临床药师审核肠外营养液处方，合理有效地干预不合理处方，提高了处方合理性，缩短了患者住院时间，降低住院费用，保证患者用药安全。

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Analysis of intervention effect of clinical pharmacists for the irrational parenteral nutrition prescription

XIAO Dong-mei YAO Guo-qiang WU Si-ping
Department of Pharmacy,Pingxiang People′s Hospital,Jiangxi Province,Pingxiang 337000,China

[Abstract]Objective To investigate the intervention effect of clinical pharmacists on unreasonable parenteral nutrition orders.Methods The clinical data of 47 children with parenteral nutrition from June 2019 to July 2019 treated in Pingxiang People′s Hospital were retrospectively analyzed,according to whether there was clinical pharmacist intervention for the review of parenteral nutrition prescription,the research subjects were divided into the control group(n=23)and the observation group(n=24).The parenteral nutrition prescription review in the control group did not have clinical pharmacist intervention,and the parenteral nutrition prescription review in the observation group was intervened by clinical pharmacists.The rational use rate of total nutrient admixtare(TNA)prescription,hospitalization time and hospitalization expenses of each department were compared between the two groups.Results The rationality of TNA prescription of patients in the observation group was higher than the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05);the hospitalization time of the observation group was shorter than the control group,and the expense was lower than the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion Clinical pharmacists review the prescriptions of parenteral nutrition solutions,rationally and effectively intervene in unreasonable prescriptions,improve the rationality of prescriptions,reduce the hospital stay and hospitalization expenses of patients,and ensure the safety of patients′medication.

[Key words]Clinical pharmacist;Parenteral nutrition doctor′s order;Rational drug use;Medication safety

[基金项目]江西省卫生健康委科技计划项目（20204388）

[作者简介]肖冬梅（1977-），女，江西萍乡人，本科，副主任药师，研究方向：药学

（收稿日期：2020-08-18）