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由于心脏手术患者抗血小板药物的普遍应用，手术过程中血液稀释和长时间体外循环引起血小板数量减少及功能障碍，从而导致围术期大量的血液丢失。血小板数量的减少已成为围术期患者死亡率的独立预测因子。因此临床上常输注血小板来恢复和维持患者的凝血功能[1-2]。目前对围术期输注及未输注血小板的并发症和预后影响做了相关的研究[3-11]，但没有足够的证据证明血小板的输注与预后相关并发症有直接的关联。围术期血小板输注与感染、术后心梗、死亡等不良事件有关，但血小板输注对心脏手术患者预后的影响尚不清楚。因此，本研究旨在对实施心脏手术患者输注或未输注血小板对预后的影响进行Meta分析，期望对临床心脏外科手术围术期用血小板方案提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准 ①原始文献为回顾性研究；②实施心脏外科手术[体外循环/非体外循环下行瓣膜置换及大血管手术和（或）冠状动脉搭桥术]的成年患者，性别不限。

1.1.2 排除标准 ①未成年患者心脏手术；②随机对照试验的研究；③输注血小板同时输注纤维蛋白原的文献；④行急诊手术或二次心脏手术的患者。

1.2 检索策略

计算机检索中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、EMbase 及PubMed，检索时间为2000年1月～2020年7月。英文检索词：platelet transfusion、cardiac surgery、coronary artery bypass surgery、valve replacement surgery、perioperative period；中文检索词：输注血小板、心脏手术、瓣膜置换手术、冠脉搭桥术。

1.3 文献筛选与质量评价

文献筛选：两名研究者按照纳入与排除标准，首先通过阅读文章的题目和摘要排除不符合纳入的标准文献，然后进一步阅读全文以确定最终是否纳入。若纳入文献存在分歧，通过讨论或咨询第三方确认。

质量评价：收集回顾性研究数据，根据PRIMSA系统评价方法，两名研究人员独立提取数据，包括文献发表的具体内容、纳入/排除标准、患者人口统计、所用干预措施的描述以及结局指标的定义等。

1.4 统计学方法

结果采用Review Manager 5.4 软件对收集的相关数据进行Meta 分析。计数资料和计量资料分别采用相对危险度（relative risk，RR）和均数差（mean difference，MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%置信区间（confidenceinterval，CI）。研究间的异质性用χ2 检验及I2 进行分析，P≥0.1、I2≤50%时提示异质性较小，采用固定效应模型合并分析；当P＜0.1、I2＞50%时提示异质性较大，采用随机效应模型合并分析。使用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检共获得相关文献203 篇，去重后纳入146篇，阅读题目及摘要后排出其他血液成分输注文献，纳入剩余文献29 篇，阅读全文复后筛剩余文献14 篇。可纳入Meta 分析文献为8 篇[4-11]，共计36 654 例患者。所有纳入研究的患者中有17%围术期输注血小板（6232/36 654），83%未输注血小板（30 422/36 654）。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

Y：输注血小板组；N：未输注血小板组。①术后30 d 死亡；②再次手术人数；③术后感染；④术后再次输血；⑤术后心肌梗死人数；⑥手术时间；⑦ICU 滞留时间

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 术后30 d 死亡人数的比较共有8 项研究[4-11]报道了术后30 d 的死亡人数，由于研究的异质性I2=93%为高异质性，采用随机效应模型。Meta 分析结果显示，心脏手术围术期，输注血小板组的术后30 d 死亡人数与未输注血小板组比较，差异无统计学意义（RR=1.81，95%CI：0.93～3.53，P=0.08）（图3）。

图3 术后30 d 死亡人数的比较

2.2.2 再次手术人数共有4 项研究[5-8]报道了术后再次手术人数，由于研究的异质性I2=96%为高异质性，采用随机效应模型。Meta 分析结果显示，心脏手术围术期，输注血小板组的再次手术人数与未输注血小板组比较，差异无统计学意义（RR=2.00，95%CI：0.73～5.49，P=0.18）（图4）。

图4 再次手术人数的比较

2.2.3 术后感染共有6 项研究[4-7，9-10]报道了术后感染人数，由于研究的异质性I2=92%为高异质性，采用随机效应模型。Meta 分析结果显示，心脏手术围术期，输注血小板组的术后感染高于未输注血小板组，差异有统计学意义（RR=0.03，95%CI：0.00～0.05，P=0.04）（图5）。

图5 术后感染情况的比较

2.2.4 术后再次输血共有3 项研究[4-6]报道了术后再次输血，由于研究的异质性I2=96%为高异质性，采用随机效应模型。Meta 分析结果显示，心脏手术围术期，输注血小板组的术后再次输血情况与未输注血小板组比较，差异无统计学意义（RR=2.24，95%CI：0.77～6.51，P=0.14）（图6）。

图6 术后再次输血情况的比较

2.2.5 术后心肌梗死人数共有5 项研究[4-6，8，10]统计了术后心肌梗死人数，Meta 分析结果显示，心脏手术围术期，输注血小板组的心肌梗死患者人数多于未输注血小板组，差异有统计学意义（RR=1.76，95%CI：1.16～2.66，I2=0%，P=0.008）（图7）。

图7 术后心肌梗死人数的比较

2.2.6 手术时间共有3 项研究[4，6，11]报道了手术时间，由于研究的异质性I2=100%为高异质性，采用随机效应模型。Meta 分析结果显示，心脏手术围术期，输注血小板组的手术时间与未输注血小板组比较，差异无统计学意义（MD=0.29，95%CI：-0.22～0.80，P=0.26）（图8）。

图8 手术时间的比较

2.2.7 ICU 滞留时间共有3 项研究[5-6，11]报道了ICU滞留时间，由于研究的异质性I2=100%为高异质性，采用随机效应模型。Meta 分析结果显示，心脏手术围术期，输注血小板组的ICU 滞留时间与未输注血小板组比较，差异无统计学意义（MD=0.20，95%CI：-1.39～1.80，P=0.80）（图9）。

图9 ICU 滞留时间的比较

2.3 发表偏倚的评估

以术后30 d 死亡人数为例分析，应用漏斗图进行分析发表偏倚，散点图的横坐标表示各个研究的比值比（OR），而纵坐标表示标准误SE（logOR）。所有的研究未完全落在95%CI，表明术后30 d 死亡人数的发表偏倚较大（图10）。

图10 偏移性分析图

3 讨论

接受血小板治疗的患者年龄较大，合并症多，手术类型更复杂[12-14]。成人心脏手术患者血液管理指南中建议血小板计数为50×109/L，而我国血小板计数＜50×109/L，考虑输血小板[15-16]，国际上血小板输注率的差别仍然很大。本研究所有纳入研究的患者中有17%围术期输注血小板（6232/36 654）。

本文Meta 分析结果显示，心脏手术围术期，输注血小板组的术后30 d 死亡人数、再次手术人数、术后再次输血情况、手术时间及ICU 滞留时间与未输注血小板组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。血小板由于其分泌潜能和与其他免疫细胞相互作用的能力，输注体内后可能会导致器官的炎症反应从而增加出血的风险。在Spiess 等[6]的研究中，血小板输注相关的围术期感染率增加，尤其是同种异体红细胞输注组[17]。有研究表明，输注血小板是术后感染和死亡的独立因素[18]，但仍缺乏大量临床试验来证明。本研究结果显示，输注血小板组的术后感染高于未输注血小板组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示血小板输注增加术后感染的发生率。

急性心肌梗死的初始血栓主要由活化的血小板组成[19]。血栓形成的最初阶段冠状动脉斑块的破裂与冠状动脉搭桥术中动脉血管完整性破裂这两种情况都会造成内皮损伤，使得血小板激活剂胶原和组织因子暴露，最终导致血栓形成[20]。本研究结果显示，Meta分析结果显示，心脏手术围术期，输注血小板组的心肌梗死患者人数多于未输注血小板组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示围术期输注血小板与术后心肌梗塞的发生有关联。但并不是所有的研究都对潜在的混杂因素进行适当和充分的调整，没有前瞻性随机研究就无法确定因果关系，因此仍然需要进一步的研究来证明。

本研究只是纳入回顾性研究的短期死亡率，无法明确长期的影响。因此存在主观性的偏倚，手术程序和结果定义也存在差异。研究通过对成年心脏手术患者围术期输血小板对患者预后影响的Meta 分析结果显示，虽然心脏手术围术期输注血小板组的术后30 d死亡人数、再次手术人数、术后再次输血情况、手术时间及ICU 滞留时间与未输注血小板组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但输注血小板组的术后感染高于未输注血小板组，心肌梗死患者人数也多于未输注血小板组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示输注血小板会增加术后并发症术后感染及心肌梗死的发生率，从而影响患者的预后。

综上所述，血小板的输注应针对患者和临床情况进行个体化应用，并严格检测围术期血小板输注的效果，从而减少术后并发症的发生。本项研究结果仍需要更大样本量的随机对照研究予以证实。

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