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膝骨关节炎（KOA）是由于膝关节软骨退变而继发骨质增生所引起的慢性、进展性骨关节疾病，以膝关节疼痛、肿胀、功能障碍以及活动受限为主要临床表现，发病率高，多见于中老年人[1]。KOA 如得不到规范治疗，可引起关节畸形以致关节功能受损甚至丧失，导致患者生存质量降低，给社会及国家带来沉重的经济负担。随着全球人口老龄化的加剧，KOA 已成为当前社会亟待解决的严重公共健康问题[2]。目前，临床治疗KOA 尚无有效的根治手段，主要以缓解关节疼痛、改善关节功能症状为目标[3]。运动疗法因在治疗KOA 的研究中被证实具有疗效可靠、操作方便、无场地限制及经济花费少等优点，已成为国内外学者研究的新热点[4]。

1 运动疗法定义

运动疗法是指患者徒手进行特定的训练动作或者利用专业指定的器械进行训练的方法，旨在恢复正常的肌肉骨骼功能[5]。患者通过主动或被动的训练，可增加肌肉灌注及增强肌肉力量，使肌肉更好的保护关节，同时改善关节疼痛，长期坚持合理的运动疗法可增强患者心肺功能，加强身体抵御外邪的能力[6]。

2 运动疗法治疗KOA 的机制

从分子生物学角度看：运动时患者关节腔内和周围的白细胞介素-10（IL-10）水平得到提高，该细胞因子作为一种抗炎和免疫调节因子，可抑制滑液内总蛋白多糖中硫酸盐和白细胞介素-1（IL-1）水平，减轻炎症因子对关节软骨的破坏，从而保护关节软骨细胞，延缓疾病进展[7-8]；从生理学角度看：运动可促进全身血液和淋巴循环，有利于消除关节肿胀和修复关节损伤[9]。关节活动时软骨被压缩，软骨基质内液体受压溢出，关节液流入基质增进滑液循环，从而抑制滑膜炎症，关节的活动度提高，关节功能障碍得到改善[10-11]。同时运动时具有抑制疼痛作用的β-内啡呔系统被激活，可减轻关节疼痛[12]。

3 运动疗法国内外指南推荐

运动疗法因在安全性、有效性及经济花费上占有优势，被国内外多项指南推荐为治疗KOA 的一线治疗手段。欧洲风湿病联盟在2013年版《对髋和膝关节非药物治疗的治疗建议》中推荐由低强度逐渐加大强度的高频率运动，并鼓励患者将运动融合到日常活动中[13]；国际骨关节炎研究学会在2014年更新的《膝骨性关节炎非手术治疗指南》中推荐陆地运动、水中运动、力量训练作为KOA 患者的非药物治疗手段[14]；我国2015年版《膝骨关节炎中医诊疗专家共识》中提倡KOA 患者应在医生的指导下进行直腿抬高、慢跑、骑车、游泳、太极拳、八段锦等运动疗法[15]；美国风湿病学会联合关节炎基金会在2019年版《对手、髋和膝骨关节炎的管理指南》中推荐太极拳、瑜伽训练等运动疗法[16]。

4 运动疗法的分类及应用

运动疗法的分类目前尚无统一标准[8]。根据运动时的动力来源分类可分为被动运动及主动运动，包括随意主动运动、助力主动运动、抗阻力运动；根据运动时肌肉收缩方式可分为等长运动、等张运动及等速运动；根据运动时能源不同分为放松性运动、力量性运动及耐力性运动；根据运动的介质不同可分为陆上运动及水中运动[17-18]。

4.1 股四头肌训练

对KOA 患者而言，下肢的强化训练尤其是股四头肌训练非常有必要，股四头肌训练是针对KOA 应用最广泛的肌力训练[19]。KOA 患者的股四头肌肌力存在不同程度的下降，而股四头肌对膝关节的伸展和维持起着重要作用，因此在KOA 的治疗及康复过程中应特别重视股四头肌的功能锻炼[20]。盛扬等[21]将46 例膝关节炎患者分为对照组及观察组，对照组采取复方倍他米松关节腔注射，观察组则在其基础上增加股四头肌训练，干预8 周后，观察组的VAS 评分及Lysholm膝关节功能评分高于干预前，且高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），证实复方倍他米松关节腔注射联合股四头肌训练可有效改善KOA 患者的疼痛及功能障碍。Kus 等[22]为明确股四头肌训练对缓解KOA 患者疼痛与功能障碍的有效性，在PubMed、PEDro 和Cochrane 等数据库搜索相关文献，最终纳入1128 篇文献进行分析，研究表明，加强股四头肌训练可增强KOA 患者的肌肉力量，对减轻膝关节的疼痛和改善关节功能具有较好疗效。

4.2 水中运动

水中运动是指利用不同的浮力和流体阻力对人体进行不同的运动训练，属于低负重抗阻训练，包括水中行走，下肢牵拉、下蹲、上下台阶等训练[23]。水中运动具有运动疗法和温热治疗的双重作用。第一，相对恒定的水温和静水压帮助促进患者血液循环，可缓解软组织粘连，减轻肌肉痉挛和疲劳；第二，由于水产生的阻力作用方向与身体运动方向相反，肌肉力量在克服阻力的过程中可得到增强；第三，由于水的浮力作用，关节承重减轻，同时关节受伤的可能性被降低，可起到防止关节退化的作用[24]。国外学者Taglietti 等[25]采用随机对照试验将60 例KOA 患者分成两组，观察组采取水中运动治疗方案，对照组采取健康教育方案。8 周后，结果显示观察组在减轻患者关节疼痛、改善关节功能方面优于对照组，并且在3 个月后的随访结果中进一步表明，坚持水中运动可改善关节功能。

4.3 有氧运动

有氧运动是指人体在氧气充分供应的情况下进行的运动，可增强心肺功能，调节心理环境。通过合理的有氧运动，KOA 患者的有氧代谢效果和躯体活动耐力水平可得到显著提升[26]。常见的有氧运动有快走、游泳、骑单车、慢跑等，较低强度有氧运动则包括太极拳、瑜伽训练、八段锦等[27-29]。有研究表明有氧运动在预防骨关节炎的发展和控制症状方面，能起到一定程度的减轻关节疼痛、改善关节功能障碍的作用[30]。Cheung 等[31]采用随机对照试验，将KOA 患者分为哈达瑜伽组、有氧强化运动组、健康教育组，通过研究比较哈达瑜伽和有氧强化运动对KOA 的影响，结果表明哈达瑜伽与有氧强化运动均可改善KOA 的症状和功能，哈达瑜伽疗效更佳。

4.4 传统运动疗法

传统运动疗法是具有中国特色的有氧运动，主要以中医理论为基础，结合中医学整体观、先人哲学思维和康复养生理念，以促进体质健康为核心，通过调动人体自身潜能，从而达到祛病强身及防病治病的目的[32]。传统运动疗法包括太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经等，其运动负荷小于游泳、快步走等其他有氧运动，具有轻柔沉稳及速度缓慢的特点，属于低强度的有氧运动，对老年人而言更加安全。随着中国传统医学的进步与推广，传统运动疗法逐渐应用于KOA 的预防与治疗，目前已有越来越多的国家接受并肯定传统运动疗法治疗KOA 的疗效[33]。张琥等[34]学者将太极拳应用到KOA 早期治疗中，将68 例早期KOA 患者分成两组进行随机对照试验，观察太极拳对其步态的影响，研究发现，太极拳锻炼能增加早期KOA 患者的步长和步速，其效果比仰卧位下肢模拟骑自行车锻炼效果更佳。Ye 等[35]学者将50 例KOA 患者采用随机分组方法分为实验组和对照组，每组25 例患者。实验组的患者接受为期12 周的八段锦气功训练，每周三节，每节持续40 min；对照组的患者不接受任何体育锻炼。两组患者均在干预前、干预第8 周、干预第12 周进行膝关节本体感觉、姿势稳定性和关节功能的评估。最终得出结论：定期进行八段锦气功锻炼有助于改善KOA 患者的膝关节本体感受和姿势稳定性，并减轻关节疼痛、关节僵硬，缓解关节功能障碍。

4.5 其他运动疗法

用于治疗KOA 的运动疗法种类繁多，除以上几种运动疗法，还包括膝关节屈伸肌等速训练、深蹲训练、全身振动训练、关节活动范围训练等多种方式[36-37]。不同的运动疗法对KOA 的关节疼痛及功能障碍可有不同程度的改善。目前，运动疗法在KOA 的临床治疗中逐渐倾向于综合化，许多学者将运动疗法与其他方法进行结合，如结合药物或中医外治法以及其他物理治疗手段，研究发现，将运动疗法作为辅助手段配合其他疗法进行联合治疗，其疗效均优于非联合对照组[38-39]。

5 小结与展望

运动疗法作为一种安全有效的治疗手段被越来越多的患者所接受，并且已获得国际上循证医学证据支持[40]。长期坚持科学合理的运动可增强膝关节肌力，促进关节软骨、韧带及骨骼的生长，使关节受力分散更均匀，从而起到预防及延缓病情进展作用[41]。亦有研究指出过度的不科学运动会加速膝骨的软骨破坏，引起关节的滑膜炎症，促使KOA 的发生[23]。针对KOA 患者的运动疗法研究中存在以下问题：①现有的大部分研究中，用于评估KOA 临床疗效的主观指标较多，采用影像学X 线片、CT 等摄片结果等客观指标较少。在今后的研究中，应考虑更多的客观指标，从而进一步减少测量偏移。②针对KOA 患者的运动类型、时间、强度及频率尚未形成统一标准，错误的运动方式和强度可能加重原有症状，对患者带来更大的伤害，应注重运动处方的合理性及科学性。③KOA 患者每个人的体质不同，相同的运动方案应用于不同体能及不同病情的患者，不能保证相同的疗效。④老年KOA患者自我管理能力普遍较低，运动依从性不高。提高患者的依从性，保证患者按时按量运动，做好患者出院后的延续护理，仍是开展运动疗法时需要解决的重点问题。⑤国内针对KOA 患者开展的运动疗法研究较少，研究层面多停留在临床疗效上，对运动疗法针对KOA 治疗的具体作用机制研究较少且不够深入，因此缺乏更有力的循证依据，国内学者可在该领域做出进一步的探索。

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