腹股沟疝是临床常见病，多发于小儿，且发病率较高，可分为直疝及斜疝，其中以斜疝较为多见[1]。据统计腹股沟斜疝在小儿中的发病率在1%~5%，多见于男性，且自愈的可能性较小[2]。小儿腹股沟疝的常用治疗方式是手术，而开放疝囊高位结扎术是临床治疗该病的“金标准”，操作简单，复发率低，临床应用广泛[3]。近年来腹腔镜疝囊高位结扎术在临床逐渐应用，并取得一定的临床效果，但关于其对患儿睾丸发育的影响暂无定论，并有部分患儿家属对腹腔镜术式的安全性存在顾虑，影响该治疗方式在基层医院的推广[4-5]。本研究旨在比较腹腔镜下疝囊高位结扎术与开放术式对小儿腹股沟斜疝术后睾丸发育情况及预后的影响，现报道如下。

选取2015年1月~2018年12月惠州市第一妇幼保健院收治的300 例腹股沟斜疝患儿作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（150 例）与观察组（150 例）。所有患儿均为男性。对照组中，年龄6 个月~3 岁，平均（1.82±0.23）岁；发病位置：左侧65 例，右侧85 例。观察组中，年龄5 个月~3 岁，平均（1.83±0.26）岁；发病位置：左侧68 例，右侧82 例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经惠州市第一妇幼保健院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①经彩超或CT 检查确诊；②原发单侧斜疝；③知情同意书由监护人自愿签署。排除标准：①具有手术禁忌；②肝肾功能障碍；③伴有免疫系统疾病。

对照组采用开放术式。插管全身麻醉，于患儿腹股沟区做2 cm 腹纹切口，逐层切开，解剖腹股沟管，切开提睾肌，在精索前内侧发现疝囊并横断。游离近端疝囊直到腹膜外脂肪暴露，对疝囊颈结扎、缝扎，距结扎线0.5 cm 处将疝囊颈部切断，旷置远端疝囊，复位精索、睾丸，将切口关闭。

观察组采用腹腔镜疝囊高位结扎术。气管插管全麻，取头低脚高位，在脐上做0.5 cm 切口，将5 mm Trocar 置入，建立气腹，腹压维持在6~8 mmHg，将5 mm Trocar 置入，对双侧内环口进行探查，在内环口体表投影处做1~2 mm 切口，经此切口采用疝针，疝针带不可吸收结扎线进行穿刺，经肌肉与腹外斜肌腱膜直至腹膜外，不刺穿腹膜，疝针在内环口周围环绕缝合外侧半周，留置缝合线在腹膜外，疝针退至腹膜外后再同法缝合内侧半周，游离并避免损伤精索血管及输精管，用疝针将不可吸收线腹膜外一端勾出体外并形成荷包，助手对疝囊进行挤压，在内环口体表投影处切口处收紧荷包并结扎，埋入皮下，术中注意对输精管及精索进行辨认，避免出现误扎，避免精索血管及输精管成角。

①比较两组临床指标，包括住院费用、手术时间、住院时间及术中出血量。②比较两组手术前后睾丸发育情况，分别在术前及术后18 个月采用彩色超声测量患侧与健侧睾丸，按照椭圆体积计算公式：睾丸体积=0.532×长径×横径×前后径最大值。③术后随访18 个月比较两组并发症（阴囊水肿、睾丸萎缩、患侧精索静脉曲张）发生情况和疾病复发情况。

采用SPSS 22.0 软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对样本t 检验，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

观察组手术时间及住院时间短于对照组，住院费用高于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患儿临床指标的比较（±s）

术前两组的患侧、健侧睾丸体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组健侧睾丸体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后观察组患侧睾丸体积大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后观察组患侧与健侧睾丸体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患儿手术前后睾丸体积的比较（cm3，±s）

 

与对照组术后同侧比较，aP＜0.05

术后两组的阴囊水肿、睾丸萎缩、患侧精索静脉曲张发生率及复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患儿并发症发生情况和疾病复发情况的比较[n（%）]

先天性鞘状突闭锁不全或未闭是导致小儿腹股沟疝发生的主要原因，主要伴有腹壁肌肉发育薄弱或常有咳嗽、排便困难及哭闹等，腹内压升高，使腹股沟斜疝发生[6-7]。与成人腹股沟斜疝不同的是，小儿腹股沟疝多为鞘突闭合所致，无局部肌无力。因此，疝囊高位结扎可以达到根治的目的，临床效果较为满意[8]。以往临床多采用开放术式进行治疗，其中经腹股沟区皮纹横切口高位结扎疝囊是临床标准手术，但手术中需解剖小儿腹股沟管，分离时易造成提睾肌损伤，且在术后易出现水肿，同时，在手术过程中容易误伤或结扎输精管，对儿童睾丸发育有不同程度的影响[9-10]。因此，在开放手术中，如疝囊壁又大又薄，易在术中出现撕裂的情况，增加术后复发的概率[11]。

本研究结果显示，观察组住院时间及手术时间比对照组短，住院费用比对照组高，术中出血量比对照组少，术后观察组患侧睾丸体积大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后健侧睾丸体积、观察组术后患侧与健侧睾丸体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组阴囊水肿睾丸萎缩、患侧精索静脉曲张及复发率均略低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。提示与传统开放术式相比，小儿腹股沟斜疝患者采用腹腔镜疝囊高位结扎术创伤较小，利于患儿术后恢复，术后复发少，不会对患儿的睾丸发育造成影响。传统开放术式多采用2 cm 小切口，外环口显露效果较差，分离组织及寻找疝囊较为困难，且部分疝囊壁薄弱患儿易出现撕裂的风险，导致初学者不易找到疝囊及副损伤，在一定程度上延长手术时间[12]。而腹腔镜技术在1992年由Easter 用于腹股沟斜疝的治疗中，其创伤小，操作较为精细，腹腔镜通过内环口或脐环置入，探查无症状内环口闭合情况，通过腹膜，可以清楚地辨认出腹膜下白色的输精管，还可以清楚地看到内环口的输精管及周围的精索和血管。在腹膜下，针头不会影响腹壁下的血管、输精管、精索、腹股沟神经，避免手术解剖引起的损伤，手术创伤较小，避免对睾丸发育造成影响[13]。相较于传统开放术式，腹腔镜手术无需对腹股沟管进行解剖，避免对输精管造成损伤，减少阴囊水肿等并发症发生，促进患儿术后康复；且腹腔镜下进行操作，手术直达内环口，有效缩短手术时间[14]。而在腹腔镜下如发现疝囊粘连或腹膜松软折叠，在分离输精管困难时可采用辅助钳进行分离，如无法保证安全分离，可改行开放手术。且潜行环周对内环口腹膜进行缝扎，两次进针在同一位置，有效对疝囊完整结扎，减少术后复发的发生[15]。但鉴于本研究属于单中心样本量较小，随访时间较短，后期应大样本，延长随访时间，进一步分析腹腔镜疝囊高位结扎术对小儿腹部沟疝的效果。

综上所述，与开放术式相比，小儿腹股沟斜疝患者采用腹腔镜疝囊高位结扎术的创伤较小，利于患儿术后恢复，术后复发少，不会对患儿的睾丸发育造成影响，具有临床推广价值。

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Comparison of the effect of laparoscopic high ligation of the hernia sac and open surgery on the development and prognosis of the testis in children with indirect inguinal hernia

ZHOU Hong-jie1 WANG Liu-juan2 DU You-yin1 CHEN Feng-shun1
1.Department of Comprehensive Surgery, the First Maternal and Child Health Hospital of Huizhou, Guangdong Province, Huizhou 516000, China; 2.Department of General Medicine, Huizhou Central People′s Hospital, Guangdong Province, Huizhou 516000, China

[Abstract]Objective To compare the effect of laparoscopic high ligation of the hernial sac and open surgery on testicular development and prognosis of children with indirect inguinal hernia.Methods A total of 300 children with indirect inguinal hernia admitted to the First Maternal and Child Health Hospital of Huizhou from January 2015 to December 2018 were selected as the research subjects.They were divided into the control group (n=150) and the observation group(n=150) according to random number table method.In the observation group, laparoscopic high ligation of the hernia sac was used, and in the control group, open surgery was adopted.The clinical indicators, testicular volume, complications, and recurrence of the two groups were compared.Results In the observation group, hospital stay and operation time were shorter than those of the control group, the hospitalization cost was higher than that of the control group, the intraoperative blood loss was less than that of the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05).There was no statistically significant difference in testicular volume at healthy side after surgery (P＞0.05).After surgery, the volume of the affected testicle of the observation group was larger than that of the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05).The volume of the affected side was not significantly different form that of the healthy one in the observation group (P＞0.05).The scrotal edema, testicular atrophy, affected side varicocele and recurrence rate were compared between the two groups, the differences were not statistically significant (P＞0.05).Conclusion Compared with open surgery, laparoscopic high hernia sac ligation in children with indirect inguinal hernia has fewer traumas, which is conducive to the recovery of the children after surgery, less recurrence after surgery, and will not affect the testicular development of the children.

[Key words]Indirect inguinal hernia; Laparoscopy;High ligation; Testicular development; Prognosis

[中图分类号]R656.2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2021）4（b）-0082-04

[基金项目]广东省惠州市科技计划项目（2020Y015）

[作者简介]周鸿杰（1989-），男，汉族，广东普宁人，本科，主治医师，研究方向：小儿外科

（收稿日期：2020-09-15）