《伤寒论》中“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是张仲景对辨证论治的高度概括，将其定为中医诊断疾病的基本准则。辨证的精髓在于提炼病机，关键在于辨清阴阳寒热虚实[1-2]。若过度关注表象，极有可能错判病机，误用方药，降低中医药临床疗效。因此，深入研究疾病病机与中医临床辨证规律对中医药发展具有重要意义。在许多皮肤性疾患中，皮损常有红、热、痒、痛等表现，易误导医生诊为实热证，使用苦寒直折之品清热、解毒、凉血。然而通过大量临床案例验证，这种在表有热像的皮肤病，很多情况下为寒热错杂、虚实结合之证，直接应用苦寒之品不但难起治疗作用，还有可能进一步损伤阳气，加重病情。

温经汤出自于《金匮要略·妇人杂病篇》，后世再出诸种温经汤与其名同而实异，本文主论仲景《金匮要略》所述温经汤，原方共12 味药，虽初看庞杂，但杂而不乱，可理解为由桂枝汤、麦门冬汤、吴茱萸汤、小柴胡汤、当归芍药散、四物汤等化裁而来，方中以吴茱萸、桂枝温经散寒，通脉止痛；当归、川芎活血祛瘀，养血调经；丹皮活血祛瘀，兼清虚热；阿胶养血止血润燥；白芍养血柔肝止痛；麦冬养阴清热；人参、甘草益气健脾；半夏辛开散结，通降胃气；生姜温中助生化；甘草调和诸药；全方共奏温经散寒、养血祛瘀之功，原主治因冲任虚寒，瘀血阻滞的妇科病[3-5]。《医宗金鉴》载：“内经云：血气虚者喜温而恶寒，寒则凝滞不流，温则消而去之，此汤名为温经，以淤血得温则行也，方内皆补气养血之药，未尝以逐瘀为事，而瘀血自去者，此养正邪自消之法也。”由此可得凡以冲任失调、寒凝经脉为病机之疾病，本方均适之。临床上考虑患者的经济状况，常去阿胶、人参以党参代之。

越来越多的皮肤科医生将温经汤应用于皮肤性疾患[6-7]，如陈明岭教授用其治疗证属血虚寒凝挟瘀型的痤疮、黄褐斑等皮肤病[8]，曾宪玉教授用其治疗激素依赖性皮炎、痤疮、唇炎等皮肤病[9]，皆取得良好效果。但其在皮肤科具体临床应用中仍存在一些问题，比如，有些医生对其具体的脉象症候特征把握不清，有些医者又认为其乃厥阴病，陆渊雷曾说“伤寒厥阴篇竟是千古疑案”，故而医家思路有别[10-11]。而笔者认为，相火爆发，阳气未复，阳热上逆，原有阴寒未尽退却，而有下寒，才出现厥阴病的寒热错杂证。《伤寒论》中言：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，乌梅丸主之。”而温经汤之寒热错杂，乃因冲任虚寒，淤血阻滞，郁结化热，熏蒸于体表而致。再者，仲景将温经汤证归属于杂病篇沿用至今，其权威性亦毋庸置疑，临床应细加鉴别。将妇科调经之方应用于皮肤病的治疗中，体现了中医治病一大特色——异病同治。现将笔者应用体会结合病例介绍如下。

患者，女，25岁，2018年7月11日初诊，主诉：日晒后面颈部红色斑片反复1年，加重1 d。自述1年前外地游玩时暴晒后面颈部起红色斑片，严重时溃烂流透明液体，经治疗后症状好转（用药不详），此后每经光晒面颈部皆出红色斑片。昨日晒后，现颈部有红色斑片，无液体渗出。患者自述其怕冷，月经2～3月一行，量少，经色暗黑，经时腹痛，遇暖可缓解，手脚心常热，余无特殊不适。舌红苔白，左寸虚浮关尺脉沉。予温经汤加减治疗：吴茱萸10 g、桂枝10 g、当归10 g、川芎10 g、党参15 g、牡丹皮9 g、麦冬30 g、阿胶15 g、生姜10 g、白芍10 g、姜半夏15 g、甘草6 g，中药5剂，1剂/d，外用2%～4%硼酸溶液湿敷，15～20 min/次，2～3次/d。二诊，患者颈部斑片颜色明显变淡，当日暴露于阳光下，并未加重，上方再予10剂。三诊，患者述3 d前来月经，稍有腹痛，余无特殊不适，颈部斑片消失，再予7剂。因正值夏季，嘱患者尽量避免强光，做好防护，可在清晨傍晚适当外出晒太阳增强对紫外线的耐受度。2个月后电话随访，患者述日常光照下皮疹未出，月经基本正常。

按：日光性皮炎，为接触强烈日光照射后引起的急性皮肤炎症，中医称为日晒疮[12]。西医目前无特殊治疗办法，多采用2.5%吲哚美辛溶液、2%～4%硼酸溶液、生理盐水等溶液局部湿敷，加口服抗组胺药物，重者多内服外用激素，皆治标不治本[13]。本案患者皮疹色红，亦误导医生用清热解毒之凉药，其长期月经推迟，痛经、量少、乃冲任虚寒之象，患者皮疹色红乃为热像，结合舌脉，断为冲任虚寒，瘀而化热证。患者阳气不足，冲任虚寒，机体失于温煦，故而出现怕冷、月经推迟、脉沉迟等现象；冲任二脉虚寒，气血津液运行不利，瘀血阻滞而化热，与外界炽热相合，发为红斑。方中吴茱萸、桂枝温经散寒，通利血脉，兼能止痛。当归、川芎活血祛瘀，养血调经；丹皮活血祛瘀，并退虚热；阿胶为血肉有情之品、补血要药，但粘腻碍胃，加上冲脉本虚寒，为防逆气冲上，选生姜配半夏以固护胃体、助其运化，补而不壅；白芍养血柔肝止痛、麦冬养阴清热，制约吴茱萸、桂枝之燥，党参养血生津，加以甘草调和诸药，共达温经散寒、养血祛瘀之功。因患者初诊时，面部红热明显，予硼酸溶液冷敷以消炎、消肿。

患者，27岁，中学教师，2019年6月13日初诊，主诉：双唇肿胀1月。患者自述1月前无明显诱因双唇肿胀，未予重视，后病情持续加重有糜烂渗出，嘴难张开，遂来就诊。证见：双唇肿胀，糜烂渗出，瘙痒剧烈，平时月经周期正常，痛经剧烈，怕冷，舌淡苔薄白，寸脉浮，关尺脉沉。诊断：慢性唇炎。拟以温经散寒，养血祛瘀为法，予牡丹皮10 g、吴茱萸10 g、肉桂10 g、党参10 g、当归10 g、白芍10 g、阿胶10 g、甘草6 g、姜半夏10 g、白鲜皮10 g、僵蚕10 g、防风10 g、蝉蜕10 g，中药7剂，1剂/d，饭后半小时温服。盐酸非索非那定片，2 片/次，2次/d。二诊，病情显著好转，患者双唇肿胀已明显消退，无糜烂渗出，怕冷症状明显减轻，效不更方，再予上方14剂。三诊，患者述上21剂药服完后，唇部症状已基本恢复正常，遂未再来，一周前因劳累，饮食不慎，双唇又开始肿胀，遂来复诊。现双唇仅肿胀无糜烂渗出，患者自述最近一次月经基本正常，不痛，微胀。舌淡红苔白，寸脉稍浮，继予上方去生地黄，加薏苡仁30 g，予10剂，2个月后电话随访，患者已痊愈，未复发。

按：慢性唇炎，属中医学“唇风”范畴。本病病因复杂，发病机制尚不明确[13]，西医治疗手段有限，患者常病情反复，缠绵难愈。中医药治疗本病具有安全可靠、疗效确切等显著优势。范瑞强等[14-16]多以脾胃论治本病，《诸病源候论》曰：“脾与胃合，胃为足阳明，其经脉起于鼻，环于唇，其支脉入络于脾，脾胃有热，气发于唇，则唇生疮。”笔者认为，唇炎虽见脾阴不足症状，但只从脾治，则稍显片面，脾乃后天之本，肾乃先天之本，脾的运化生津功能需肾之温养资助，才能健旺。患者畏寒怕冷、痛经，乃肾阳虚衰，失于温煦之故，结合舌脉，用温经汤以温经散寒，滋阴清虚热，改桂枝为肉桂，引火下行。下水充盛，上火得平，故唇炎始愈。而《金匮要略》温经汤原文中亦有“口唇干燥”的唇炎表现；《难经》也有云：“血主濡之，以冲脉血阻不行，则阳明津液衰少，不能濡润，故唇口干燥。断以病属带下，以曾经半产，少腹瘀血不去，则津液不布，新血不生，此则唇口干燥之所由生也。”可知本病可因瘀血阻滞，新血不生，津液不布，不能濡润唇口而发病。四诊合参，断患者乃属冲任虚寒、瘀而化热之证，《素问·调经论》言：“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不行，温则消而去之。”予温经汤以祛冲任虚寒，补中焦脾胃，使气血得以生化运行，血行则瘀血自去，津液输布正常，口唇得以荣养，则唇疮自除。再加白鲜皮、僵蚕、防风、蝉蜕等祛风止痒之品。三诊时，效不更方，外加薏苡仁以利水消肿。

患者，女，32岁，2019年6月21日初诊，主诉：慢性荨麻疹反复发作9年。自述近一周因气温骤降，每日不定时无明显诱因四肢躯干出现成片白色风团，瘙痒难耐，无恶心、呕吐、胸闷等症状，服氯雷他定片后瘙痒缓解，皮疹遇冷易出，遇热缓解，怕冷，头痛，不易汗出，手足不温，神疲乏力，嗜睡，月经量少，颜色暗淡，饮食尚可，二便可。舌淡红苔薄白，咽稍红，左脉弱，右寸脉稍浮大尺脉沉。皮肤划痕征（+）。予吴茱萸9 g、桂枝9 g、川芎9 g、党参9 g、当归9 g、白芍9 g、密麻黄6 g、附子6 g、牡丹皮10 g、细辛3 g、党参10 g、白鲜皮30 g，僵蚕10 g、甘草6 g，防风10 g、蝉蜕10 g，中药7剂，1剂/d，水煎服。二诊：患者服药后发作次数减少，隔日发作1次，瘙痒程度减轻，服中药时未再服氯雷他定片，头痛症状消失，患者自觉服药后口渴易出汗，观其舌质稍红，上方去麻黄、附子、细辛再服7剂。三诊：发作次数较前减少，患者来月经时，小腹疼痛，月经量少，再服7剂，2个月后随诊，皮疹未发作，月经也基本正常。

按：慢性荨麻疹是一种临床常见的、病因病机尚未明确的变态反应性疾病，中医称为“瘾疹”。目前西医以对症、调节免疫治疗为主，多用抗组胺或抗过敏药，停药后易反复。中医治疗本病具有缩短疗程、减少复发等显著优势[17-18]。此案患者皮疹色白，怕冷，月经量少，颜色暗淡，舌淡脉弱，此乃冲任虚寒证象，予温经汤以温经散寒，调理冲任。患者因气温骤降而发病，初诊时头痛、手足不温、脉微细、但欲寐，提示患者素体阳虚又外感风寒，予麻黄、附子、细辛以助阳解表、鼓邪外出。患者咽红，右寸脉浮，易被误认为患者是风热表证，应仔细鉴别。患者瘙痒难耐遂加白鲜皮、僵蚕、防风、蝉蜕等祛风止痒之品；二诊时患者表证已解，去麻黄、附子、细辛。

患者，男，46岁，2019年10月17日初诊，主诉：寻常型银屑病反复发作10年。患者自述10 多年在当地医院诊断为寻常型银屑病，予口服甲氨蝶呤，外用卡泊三醇乳膏，10 余年来反复发作，每逢冬季加重。现症见全身皮肤散落分布淡红色斑丘疹，上覆有银白色皮屑，以头顶部甚，束状发，全身瘙痒。患者平素怕冷，出汗少，梦多，食欲较差，形体消瘦，大便正常，性功能减退，舌淡暗苔白腻，舌下络脉曲张，寸脉虚浮尺脉沉细无力。予吴茱萸10 g，干姜10 g，桂枝10 g，白芍10 g，川芎10 g，当归10 g，牡丹皮10 g，党参10 g，甘草6 g，姜半夏10 g，麦冬10 g，山楂20 g，神曲20 g，大枣20 g，7剂，水煎服，1剂/d。二诊：患者自述服7剂后怕冷症状好转，食欲增加，睡眠好转，皮屑减少，头皮紧绷感明显减轻，但觉心中热，胃中稍发热，仍多梦，故将麦冬之量加至30 g，再加夜交藤20 g，再予7剂。三诊：头部银屑病已经基本治愈，睡眠改善，食量较多，去神曲、山楂后又以7剂巩固，身上银屑病亦基本治愈。4个月后回访，患者银屑病未复发，食欲、睡眠正常，精神体力增加，自服药后食欲很好，体重增加3 kg，生活质量得到改善。

按：银屑病属中医“白疕”范畴，是常见的免疫相关的慢性复发性炎症性皮肤病[19]。本病易复发，难治愈，严重影响患者的心身健康和生活质量。西医多用免疫抑制剂来治疗，虽起效快，能使银屑病较短时间内得到缓解，但其毒副作用大、易复发，不利于此病的长期治疗。相比下中医药疗法有毒副作用小、价格适宜、患者耐受性强等显著优势，近年被临床大力推广[20-21]。医家多以风邪和血燥论治，认为内有虚热，外有燥邪，内外因相互作用而发病，如《医宗金鉴》曰：“白疕之形如痒疥，色白而痒多不快，固有风邪客于肌肤，亦由血燥难荣外。”《外科证治全书》曰：“因岁金太过，至深秋燥金用事，乃得此证，多患于血虚体瘦之人。”本案患者怕冷，性欲减退，且常冬季加重，舌暗脉虚弱，乃一派虚寒血瘀之象，予温经汤以温经补血，清血中郁热，因患者舌苔厚腻，阿胶易滋腻生湿，故以大枣替之，患者食欲差，加山楂、神曲健脾开胃。二诊患者服药后觉心中、胃中热，故加大麦冬药量以养阴生津清心，再加夜交藤以养血安神。三诊去健脾开胃之神曲、山楂。此类银屑病患者非常多见，且应用温经汤治疗一一应效，故笔者认为寒凝血瘀亦是难治性银屑病的病机之一。

上述案例，虽为异病，但证候病机相同，治疗亦相同，体现中医异病同治之特点。温经汤证之证候特点，因冲任虚寒，命门火衰，故患者常性欲冷淡，男子阳痿早泄、滑精精冷，女子宫寒痛经，月经不调；阳气虚衰，机体失于温煦，故腰膝酸软、喜暖畏寒；虚寒凝滞，血流不畅，舌质暗淡，舌尖有瘀点瘀斑；阳虚气陷，无力升发，脉气鼓动无力，故关尺脉沉而无力；瘀血日久，郁结化热，熏蒸于体表，皮损发红发热，冲于脉道而寸脉虚浮。总之，温经汤之寒、瘀、虚、热，临床当细辨之，灵活应用，提高中医治病疗效。

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Clinical experience of Wenjing Decoction in treatment of dermatopathy identified as cold and heat complex

LIU Yang1 WU Cai-xia2 WANG Juan2
1.The First Clinical School,Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine,Shaanxi Province,Xi′an 710003,China; 2.Department of Dermatology,Shaanxi Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shaanxi Province,Xi′an 710003,China

[Abstract]Wenjing Decoction derives from the Chapter Miscellaneous Diseases in Women in Essentials from the Golden Cabinet written by ZHANG Zhong-jing.The original formula is mainly used to treat many gynecological diseases caused by deficiency cold of the thoroughfare and conception vessels.Later generations of physicians applied flexibly on the basis of inheritance,for all diseases due to deficiency cold of thoroughfare and conception vessels,internal obstruction of blood stasis,or yang deficiency with lack of warmth,and blood-cold stagnation,regardless of the length of the disease,the severity of the disease,or the depth of the disease,favorable effect can be obtained as long as the pathogenesis is the same.During clinical observation,we found that clinical application of modified Wenjing Decoction to treat the refractory skin diseases with the types of deficiency cold of thoroughfare and conception vessels and blood-cold stagnation is effective,so we collected the empirical cases and searched literature,and summarized the rules of applying Wenjing Decoction,to provide more ideas for future clinical treatment.

[Key words]Wenjing Decoction; Treatment based on pattern identification; Cold and heat complex; Skin disease

[基金项目]陕西省重点研发计划项目（2018ZDXM-SF-010）

（收稿日期：2020-06-19）