胆石症是临床常见疾病，包含胆囊结石和胆总管 结石，复发率较高。其中胆总管结石属于一种急腹症，患者多表现为上腹绞痛且伴有放射性背痛，易诱发重症胆管炎或急性胰腺炎，严重影响患者身心健康[1-2]。开腹胆囊切除或胆总管切开取石术是治疗胆总管结石常用术式，但由于创伤较大、术后恢复慢，且并发症多，逐渐被微创术取代。随着微创技术的不断进展，双镜联合胆总管探查因具有创伤小、易恢复特点而逐渐应用于临床胆石症治疗中。序贯液电碎石术是一种对高压电的充分利用，制造出电火花而形成等离子体，在水中能通过直观，且操作相对安全情况下产生冲击波并将结石击碎，以起到碎石的良好效果[3-4]。但目前主要研究两种手术的安全性，但在两者联合对一次性清石率及身体恢复研究较少。鉴于此，本研究以双镜联合胆总管探查为对照，分析双镜联合胆总管探查术后序贯液电碎石术对胆总管结石患者一次性结石取净率及恢复的影响，现报道如下。

选取2019年2月～2020年2月沈阳市第四人民医院收治的67例胆总管结石患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为两组。纳入标准：①符合《黄家驷外科学（7版）》[5]中相关诊断标，且经影像学检查后确诊；②近期未接受过其他研究者；③自愿签订知情同意书。排除标准：①既往存在上腹部手术史患者；②合并急性胆管炎、胆囊炎、胰腺炎、肝硬化患者；③血液系统疾病患者；④精神异常患者。对照组33例，男17例，女16例；年龄24～63岁，平均（43.51±9.14）岁；单发结石13例，多发结石20例；结石直径4～17 mm，平均（10.50±2.01）mm。观察组34例，男16例，女18例；年龄25～64岁，平均（44.56±8.97）岁；单发结石19例，多发结石15例；结石直径3～16 mm，平均（9.58±2.79）mm。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获医院医学伦理委员会批准。

1.2.1 对照组 双镜联合胆总管探查术：患者平卧位，术前全麻，行四孔法，采用腹腔镜将胆囊三角分离出，再游离出胆囊管，并在其壶腹部放主钛夹1枚，使胆囊内胆汁流向腹腔，后在胆囊管前壁（距胆总管超5 mm部位）斜行剪开1/2，避免损伤胆囊管；于右锁骨中线同腹腔镜胆囊切除术（LC），Trocar 内置入纤维胆道镜，经胆囊管前壁开口进入胆囊管，对于胆囊管直径过小的患者可先进行胆囊管扩张后再行胆道探查，采用3 mm 胆道镜探查并取石；在胆道镜视野下，采用取石网篮彻底祛除胆总管结石，用钛夹夹住胆囊管剪开处（距胆总管超2 mm），剪断胆囊管，最后切除胆囊，冲洗腹腔，缝合切口。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上行序贯液电碎石术：术前完善所有检查及抗感染治疗，取体位、麻醉、胆囊切除、胆管探查均同对照组。保障上端胆管通畅后放置T 管（＞20 号），缝合胆管采用可吸收线，小网膜孔放置引流管，即可完成手术。6周后，再通过T 管窦道行胆道镜联合液电碎石术，若1 h 内未能将结石取净患者，重新将引流管置入，1周后再次操作，直到结石取净为止。

1.2.3 术后处理 对两组的体温、血压、心率等生命体征密切监测，给予护肝、感染治疗；在适宜情况下进行肝功能、血尿常规复查，观察腹腔引流管与T 管引流有无不良现象发生，若出现胆管持续性出血，经T 管注入去甲腺上腺素溶液或给予止血药物治疗。

①记录两组的术中出血量、术后7 d 内的结石取净率及手术、胆管出血持续、排气及住院时间。②分别于术前、术后3 d后采集两组的空腹静脉血5 mL，采用Sysmex 全血细胞分析仪检验白细胞计数（WBC）；借助美国杜邦公司Diension XPAND 全自动生化检测仪测定总胆红素（TBil）、谷氨酰转肽酶（GGT）水平。试剂购自山东博迈达生物科技有限公司。③并发症：记录两组的并发症发生情况，如胆管炎、肠穿孔、出血、腹腔脓肿、胰腺炎等。

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间用独立样本t 检验，计数资料用百分比表示，采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

两组手术均顺利完成，且结石取净率为100%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

观察组的术中出血量少于对照组，手术、胆管出血、排气及住院等时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组手术各项指标的比较（±s）

术前两组的WBC、TBil、GGT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组的WBC、TBil、GGT水平均低于术前，且观察组的WBC、TBil、GGT水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组手术前后WBC、TBil、GGT水平的比较（±s）

观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组并发症总发生率的比较[n（%）]

胆总管结石位于胆总管内，好发于胆总管下端。由于胆总管内部受到结石堵塞，严重影响胆汁向肠道的正常运行，易导致胆管梗阻形成。因此，对于治疗该疾病的主要目的是将结石彻底清除，保持胆管畅通，维持胆汁正常运行。双镜联合胆总管探查已成为治疗胆总管结石主要手段，大部分病例均可通过冲洗、挤压、钳夹及取套常规方式将结石取净，但由于涉及范围较广，在嵌顿或铸型类结石时，行微创术较难取出结石，因此常与物理碎石设备联合应用，以提高结石清除率[6-7]。

序贯液电碎石术能在水中产生冲击波，且可一定程度上将结石击碎，可在最短时间内起到一次性清除结石的效果，具有耐用、方便、可直视下操作、设备成本低及安全等优势，目前已被临床广泛应用[8-9]。本研究结果显示，两组手术均顺利完成且结石取净率为100%，观察组的术中出血量少于对照组，手术、胆管出血、排气及住院等时间短于对照组（P<0.05），该结论与赵培忠[10]研究一致，提示胆总管结石患者实施双镜联合胆总管探查术后序贯液电碎石术疗效显著，可在完好保留胆囊的前提下彻底清除结石，确定小血管部位，减少失血量及手术器械对小血管损伤，这也证实该治疗方案的安全有效性[11]。WBC 是血常规中的主要成分，具有吞噬异物并产生抗体，机体损伤时自愈、抵抗病原体入侵等能力；TBil 是反映肝脏功能的重要指标，其水平增高则反映肝细胞受损；GGT指标与肝脏疾病密切相关。本研究结果显示，术后观察组的WBC、TBil、GGT水平均低于对照组（P<0.05），提示双镜联合胆总管探查术后序贯液电碎石术对胆总管结石患者较大程度上控制WBC、TBil 及GGT水平，可能与手术治疗结石清除率高，胆总管梗阻改善情况更理想，利于胆汁液的正常运行，降低因胆汁潴留引起的肝损伤。究其原因，该三种指标的变化可能与手术时间的延长和反复取石有关[12-14]。本研究结果还显示，观察组的并发症总发生率低于对照组（P<0.05），其关键在于胆道镜、腹腔镜、十二指肠镜的灵活应用，将各镜的优点充分发挥，优势互补，降低结石遗留率，以达到保胆取石的作用，从而降低并发症发生风险，利于患者术后身体功能恢复，缩短住院时间[15]。但不足之处在于，在序贯液电碎石术操作中，电火花所产生的冲击波及热量可能会直接性损伤患者胆管管壁，进而增加胆管出血，以致于胆管穿孔等风险，因此提高术者操作技能，减少术中造成的医源性损伤。

综上所述，双镜联合胆总管探查术后序贯液电碎石术对胆总管结石患者治疗效果显著，可彻底清除结石，降低WBC、TBil 水平，且无并发症增加，促进术后恢复，值得借鉴。

[1]卿哲，段键，夏仁品，等.双镜联合经胆囊管胆总管探查术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志，2018，23（8）：609-612.

[2]张志伟，尹昌生，荆信彬，等.腹腔镜联合胆管镜胆总管探查取石术后一期缝合效果观察[J].山东医药，2018，58（48）：63-65.

[3]胥丹，胡晋太，韩保俊，等.液电碎石在微创手术治疗胆总管结石中使用时机的探讨[J].中国现代手术学杂志，2019，23（4）：255-259.

[4]冯爱芳，程亚丽，郑鑫，等.双镜联合微创手术与开腹手术治疗胆道结石术后疼痛及预后对照研究[J].陕西医学杂志，2017，46（9）：1235-1236.

[5]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学（7版）[J].中国医刊，2009，44（6）：50.

[6]王博林，王塬，齐亚刚，等.两种双镜联合微创术式治疗胆总管结石的临床对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2019，24（4）：285-288.

[7]肖家全，张勇.双镜联合治疗胆总管结石的临床应用[J].中国临床实用医学，2016，7（6）:37-40.

[8]程晓剑，侯亚峰，章健，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的疗效与安全性分析[J].安徽医药，2017，21（10）：1837-1840.

[9]黄阿方，陈秋强.双镜联合经胆囊管胆总管探查取石术治疗胆总管结石的临床研究[J].浙江创伤外科，2015，5（1）：150-151.

[10]赵培忠.腹胆双镜下胆囊切除联合胆总管探查取石一期缝合术治疗胆总管结石合并胆囊结石的疗效观察[J].贵州医药，2018，42（4）：49-50.

[11]余海波，董亚东，田广金，等.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术治疗复发性胆总管结石疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2019，33（5）：458-460.

[12]李超，汪宏，刘玉海，等.双镜联合胆总管探查术胆管自脱落支架置入与T 管引流的临床疗效比较[J].肝胆外科杂志，2019，27（2）：112-115.

[13]蒋磊，褚亮，张杰，等.双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效[J].安徽医学，2017，39（3）：331-333.

[14]石奎，付军，姜新春，等.双镜联合治疗胆囊结石并胆总管结石的效果及安全性分析[J].贵州医药，2018，42（3）：306-307.

[15]孟祥涛，刘庆拿.双镜联合对胆总管结石患者的疗效分析[J].中国现代普通外科进展，2018，21（8）：628-629.

Application of sequential electrohydraulic lithotripsy in choledocholithiasis after bimirror combined with common bile duct exploration

JI Lai-wei SUN Duo SONG Duo JIANG De-shuai
The First Department of Hepatobiliary Surgery,Shenyang Fourth People′s Hospital,Liaoning Province,Shenyang 110035,China

[Abstract]Objective To explore the effect of sequential electrohydraulic lithotripsy after bimirror combined with common bile duct exploration on the one-time caculus removal rate and recovery of patients with choledocholithiasis.Methods A total of 67 patients with choledocholithiasis treated in Shenyang Fourth People′s Hospital,Liaoning Province from February 2019 to February 2020 were selected as the research objects.According to the random number table method,they were divided into control group (33 cases) and an observation group (34 cases).The control group adopted bimirror combined with common bile duct exploration method,the observation group adopted sequential electrohydraulic lithotripsy after bimirror combined common bile duct exploration.The one-time caculus removal rate,white blood cell count (WBC),total bilirubin (TBil),glutamyl transpeptidase (GGT) levels improvement and complications were compared between the two groups.Results The operations in the two groups were successfully completed and the caculus removal rate was 100%;the intraoperative blood loss of the observation group was less than that of the control group,and the time of operation,biliary bleeding,exhaust and hospitalization time were shorter than those of the control group,the differences were statistically significant (P<0.05);the WBC,TBil,and GGT levels of the observation group after surgery were lower than those of the control group,the differences were statistically significant (P<0.05);the total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group,and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion Sequential electrohydraulic lithotripsy after bimirror combined with common bile duct exploration for patients with choledocholithiasis has a significant effect,which can completely remove the calculus and decrease WBC,TBil levels,and there is no obvious increase in complications,and is worth learning from.

[Key words]Choledocholithiasis;Himirror;Sequential electrohydraulic lithotripsy;Caculus removal rate;Rrecovery

[作者简介]纪来伟（1985-），男，山东泰安人，硕士，主治医师，研究方向：肝胆胰外科疾病的微创及综合治疗

（收稿日期：2020-07-20）